2015年6月9日 星期二

抗組織胺知多D


  各位看倌,大家在購買一些收鼻水藥、抗敏感藥的時候,有時候,會不會摸不著頭腦呢?面對貨架上的成藥,琳瑯滿目,暫時姑且撇開牌子不說,單是這些藥,裡面便已經出現了各種不同的成分,形形色色、林林總總,真的讓人看的眼花撩亂,不知道如何挑選適合自己的產品。
其實,不管是收鼻水藥,還是抗敏感藥,裡面的成分,主要是抗組織胺(Antihistamine)


抗組織胺,作用原理,顧名思義,主要透過與H1-受體(H1-receptor)的作用,抗衡組織胺(Histamine),從而紓緩很多傷風、感冒、過敏的症狀,例如打噴嚏、鼻子痕癢、眼睛痕癢、流鼻水、流眼水
市面上,一般而言,常用的抗組織胺,主要分為第一代抗組織胺(First Generation Antihistamine)、第二代抗組織胺(Second Generation Antihistamine)兩種:
一、第一代抗組織胺,例如BrompheniramineChlorpheniramineDexchlorpheniramineDiphenhydraminePromethazine
這類抗組織胺,親脂性較大,血腦障壁(Blood-brain Barrier)的穿透性較高,所以較能進入大腦,影響中樞神經系統,產生嗜睡、注意力不集中的副作用。
還有,除了H1-受體之外,這類抗組織胺,還能夠與體內其他受體結合,例如毒蕈鹼受體(Muscarinic Receptor)、甲型腎上腺受體(Alpha-adrenoreceptor)5-羥色胺受體(Serotonergic Receptor),從而較常產生嗜睡、口乾、視力模糊、小便困難、便秘這些副作用。

二、第二代抗組織胺,例如FexofenadineLoratadineDesloratadineCetirizineLevocetirizineKetotifen
相較第一代抗組織胺而言,這類抗組織胺,親脂性較小,血腦障壁的穿透性較低,所以大大減低嗜睡、注意力不集中的副作用。
還有,這類抗組織胺,對H1-受體,擁有較大的專一性,所以,一般而言,在正常的劑量下,較少會產生嗜睡、口乾、視力模糊、小便困難、便秘這些副作用。
同時,除了抑制肥大細胞(Mast Cell)釋放組織胺外,這類抗組織胺,還會抑制肥大細胞、嗜鹼性白血球(Basophil)釋放其他發炎介質,從而能夠紓緩過敏的症狀
在藥效上,第一代抗組織胺、第二代抗組織胺,兩者沒有明顯的差異,同時可以紓緩很多傷風、感冒、過敏的症狀,例如打噴嚏、鼻子痕癢、眼睛痕癢、流鼻水、流眼水,但是,值得一提,不管是第一代抗組織胺,還是第二代抗組織胺,兩者同樣不能收縮血管,所以,在紓緩鼻塞上,效果不大。
同時,在藥理上,抗組織胺只能抑制組織胺的釋放,所以,在使用上,建議在感覺相關症狀開始浮現的時候,便要立刻服用,不建議待到出現症狀後才服用,否則,這時候,組織胺已經釋放出來,一發不可收拾,藥效自然便會大打折扣。
至於,回到最初的問題:
「面對芸芸眾多抗組織胺,人們到底應該根據什麼準則,挑選適合自己的產品呢?」
一般而言,主要的因素,有以下三個:
一、藥效
  《孫子兵法》在〈火攻〉裡說:
  合於利而動,不合於利而止。
  對,用藥的目的,當然是治病!不然的話,平白無事,無緣無故,服藥幹什麼?
  理論上,一般相信,在藥效上,第一代抗組織胺、第二代抗組織胺,兩者其實沒有明顯的差異,這點無錯。
  這就是說,單是藥效,無論是什麼抗組織胺,大多相差無幾,分別不大,所以,真的要說的話,悉隨尊便,隨便挑。
  但是,不說不知道,就算是同一類抗組織胺,在不同的病症上,藥效還是可以不相同,有強有弱,有高有低,所以,在這些情況下,還是可以排一排名,排出一個排名榜出來,寫下一本《兵器譜》出來。
  其中,常見的例子,主要有以下兩個:
  一,第一代抗組織胺。
  舉例說,一些第一代抗組織胺,例如BrompheniramineDiphenhydraminePromethazine,在進入人體後,還能夠作為一種中樞性鎮咳劑(Antitussive),抑制延髓(Medulla Oblongata)的咳嗽中樞(Cough Center),從而抑制咳嗽反射(Cough Reflex),達到鎮咳的效果,所以,除了能夠收鼻水、抗敏感外,還能夠止一止咳,適用於紓緩間歇性的輕微咳嗽。
  值得一提,這些抗組織胺,還可以透過強大的抗膽鹼作用(Anticholinergic Effect),減少鼻腔、氣管的黏液分泌,從而會增加痰液的黏度,反而會妨礙痰液的吐出,所以,不建議用於紓緩帶有痰液的咳嗽。
  所以,這些第一代抗組織胺,除了可以為收鼻水藥、抗敏感藥外,還可以作為一種止咳藥,同時兼顧這些藥用用途,除了能夠紓緩一些傷風、感冒、過敏的主要相關症狀外,例如流鼻水、打噴嚏,同時還能夠紓緩因為鼻水倒流(Postnasal Drip)導致的咳嗽,簡單說,就是「一物多用」,買一送一,一藥治多病,同時擁有不同的適應症,從而能夠治療不同的病症
  二,第二代抗組織胺。
  關於第二代抗組織胺,藥罐子便在這裡,舉其中三個例子,輔助說明一下:
  第一,過敏性鼻炎(Allergic Rhinitis)
  在藥效上,綜觀大部分的第二代抗組織胺,彼此還是沒有明顯差異。[1]
  第二,蕁麻疹(Urticaria)
  在藥效上,綜觀大部分的第二代抗組織胺,相較而言,Cetirizine的效果較佳,較能紓緩蕁麻疹所產生的風團(Wheal)[1]
  第三,異位性濕疹(Atopic Dermatitis)
  在藥效上,綜觀大部分的第二代抗組織胺,相較而言,CetirizineKetotifenLoratadine的效果較佳,較能紓緩異位性濕疹所產生的搔癢感(Pruritus)[1]
  當然,話是這樣說,無錯,但是,值得一提,針對同一種病症,就算是同一種藥,在不同的用藥者上,藥效還是可以截然不同,所以,就算是這本《兵器譜》,只是僅供參考而已,還是未必能夠放諸四海皆準。簡單說,就是「盡信書,則不如無書。(《孟子.盡心下》)」

二、副作用
  《孫子兵法》在〈九變〉裡說:
  是故智者之慮,必雜於利害。
  在用藥上,「利」,是指藥物的適應症,「害」,是指藥物的副作用。
  其實,用藥之道,既要想「利」,又要想「害」,簡單說,便是一個權衡利害的過程。
  誠然,除了藥效外,副作用,的確是用藥的其中一個考慮因素。
  至於,說到抗組織胺,其中一個家喻戶曉的副作用,主要是嗜睡。
  話說回來,就算不是抗組織胺,根據經驗,人們往往會根據一種藥有沒有睡意,從而決定買不買這種藥。不是嗎?
  有時候,不論是什麼藥,大家在買藥的時候,往往可能會問:「這些藥,會不會有睡意?」
  實際上,這些藥,主要是抗組織胺,而且還是第一代抗組織胺。
  對,相較而言,第一代抗組織胺,因為擁有較大的親脂性、較高的血腦障壁穿透性,所以較能進入大腦,影響中樞神經系統,從而較容易產生睡意,出現嗜睡的副作用。
  所以,一般而言,在正常的劑量下,第二代抗組織胺,較少出現嗜睡的副作用。
  當然,話是這樣說,無錯。但是,藥罐子還是想補充一點:
  其實,服用第二代抗組織胺,還是可能會產生睡意的。
  實際上,具體一點說,根據一些參考資料,平均而言,服用第二代抗組織胺後,大約6%的用藥者,還是可能會出現嗜睡的副作用。[2]這就是說,如同第一代抗組織胺一樣,第二代抗組織胺,還是未必適合一些從事需要高度注意力工作的用藥者服用,例如駕駛、操作機械。
  真的要說的話Loratadine出現嗜睡的機率較Cetirizine[3],所以,對一些從事需要高度注意力的工作的用藥者而言,Loratadine可能是一個較理想的選擇。

三、價錢
這個,自不待言,不論是什麼,貨比三家,自古皆然。
暫時姑且撇開牌子不說,同一類藥,成分不同,價格自然便會不同,當然,真正的重點,不是「價低者得」,簡單說,價錢只是其中一個因素,不是唯一一個。
其實,與其說「價錢」,倒不如說「成本效益」,這樣說,還可能會貼切一點。
  對,真正的重點,其實是「成本效益」,簡單說,就是「划算」。
  這話怎麼解?
  首先,在這本《兵器譜》裡,既然有排名,那麼,這些抗組織胺,自然便可以打分數。不難想像,排名高,分數自然高;排名低,分數自然低。
舉例說,假設兩種抗組織胺,唔……如果嘗試一個分數的話,一個是九十分,一個是八十五分,理論上根據定義,分數愈高,藥效愈大。這點無錯。
乍看之下,九十分,當然是一個較理想的選項。
但是,如果問藥罐子的話,其實,八十分已經是一個合格的分數。換言之,只要八十分,便已經是一種不錯的抗組織胺,單是收鼻水、抗敏感,便已經綽綽有餘
這就是說,不管是九十分,還是八十五分,兩者同樣是一種有效的抗組織胺,既收鼻水,又抗敏感。
那麼,這些額外的五分、十分,只不過是一種可有可無的數字,未必多餘,但是,真的未必擁有實質的附加價值,簡單說,就是「冗藥」。
在應用上,這五分,根本沒有臨床意義(Clinical Significance),簡單說,就是「無足輕重」,直接一點說,這五分,算什麼?
這就是說,在藥效上,兩者其實沒有明顯的差異。
當然,真的要說的話,兩者有沒有分別?在數字上,有,但是,在臨床上,這種分別,到底有沒有意義?對不起,沒有,所以,有等於沒有。
假設現在補充一點,九十分的價格是八十五分的兩倍,在這個情況下,你會不會用兩倍的價錢,換這五分?
唔……
不管是會,還是不會,總會想一想吧?
在相當程度上,價格便成為用藥者選擇用藥的因素之一。

當然,以上只是一些建議,純粹個人經驗之談,並不能保證讓用藥者能夠挑選最適合自己的抗組織胺,但是,作為一些心得,拿出來跟大家分享一下,個人覺得,倒是無妨。
最後,聰明的看倌,一定知道,這些建議,同樣適用於其他藥物上。

Reference:
1.         Slater JW, Zechnich AD, Haxby DG. Second-generation antihistamines: a comparative review. Drugs. 1999;57(1):31-47.
2.         Alan Nathan. Non-prescription Medicines. Pharmaceutical Press. 3rd ed. 2006:185-202.
3.         Mann RD, Pearce GL, Dunn N, Shakir S. Sedation with 'non-sedating' antihistamines: four prescription-event monitoring studies in general practice. BMJ. 2000;320:1184-1186.