2016年6月13日 星期一

服藥兵法:用藥,速戰?還是久戰?



  《孫子兵法》在〈作戰〉裡說:
  故兵聞拙速,未睹巧之久也;夫兵久而國利者,未之有也。


  誠然,用藥如用兵,只宜速戰速決,不宜戀戰。一般而言,如果沒有其他原因的話,例如計策,曠日持久,只會拖垮國家的人力、物力、財力,不但「師老財費、國虛人困(〈王晳注〉)」,損耗國家的人口,浪費國家的資源,拖累國家的經濟,從而產生不明朗因素,構成誘因,「恐生後患(〈何氏注〉)」。
  常言道:「病向淺中醫。」在用藥上,不難理解,抱著一種「拖」字訣的心態,延誤治療的良機,只會拖垮自己的身體,待到病入膏肓的時候,「陰陽並,藏氣不定。(《史記.扁鵲倉公列傳》)」病入膏肓,病情不斷反覆、擴散、惡化,不是重症,就是末期,或者待到身體過於虛、體質過於弱的時候,「形羸不能服藥(《史記.扁鵲倉公列傳》)」,連用藥都不能隨心所欲、揮灑自如,往往便會投鼠忌器,不敢使用藥效較強、藥性較重、副作用較大的藥物,擔心求醫者承受不了副作用的風險。
  不論是什麼情況,這時候,求醫治理,情況較重,藥物較少,固然未必會讓用藥者回天乏術,但是,相對病情初期,一定會較難醫治、快治、根治。
  所以,面對這些用藥者,連扁鵲都不禁搖頭嘆息,直接說出結論:
  使聖人預知微,能使良醫得蚤從事,則疾可已,身可活也。人之所病,病疾多;而醫之所病,病道少。
  大意是說:
  如果患者好像聖人一樣的話,能夠預先察覺自己輕微的病徵,便能夠讓醫術高明的醫生盡早醫治,這樣,病症便可以醫治,病人便可以痊癒。病人所擔心的事情,是病症不斷擴散、惡化,導致病症的種類愈來愈多、情況愈來愈差,醫生所擔心的事情,是患者諱疾忌醫,延誤求醫,導致治療的方案愈來愈少、根治的機會愈來愈低,簡單說,遲一分求醫,少一分把握。
  所以,病向淺中醫。
  除了扁鵲外,張仲景同樣提出相同的觀點。
  對啊!差點兒忘記介紹一下張仲景:
  張仲景,是東漢末年的名醫,實力與同期的華佗不相伯仲,與華佗、董奉齊名,合稱「建安三神醫」,在明朝,更被奉為「醫聖」。
  張仲景在《傷寒論.傷寒例》說:
  凡作湯藥,不可避晨夜,覺病須臾,即宜便治,不等早晚,則易愈矣。若或差遲,病即傳變,雖欲除治,必難為力。
  簡單說,用藥,不是嫁娶,不需要挑良辰、擇吉日,在症狀開始蠢蠢欲動的時候,便應該盡快治理,這樣的話,便會較容易痊癒。反過來,如果稍有延誤的話,情況便可能會出現變化,固然可能會漸入佳境,只是,更加可能會急轉直下,不斷擴散、惡化,這時候,相較病情初期而言,一定會較難醫治、快治、根治。
  由是觀之,連古人也認同「兵貴神速」對治療的重要性。
  實際上,在用藥上,「兵貴神速」其實是一種「已病早治」的概念。
  好吧!用兵要快,用藥要快。這一點,我們明白。問題是,到底要多快?
  《孫子兵法》在〈行軍〉裡說:
  客絕水而來,勿迎於水內,令半濟而擊之,利。
  大意是說:
  在對方渡河渡過一半的時候,對手還沒有站穩陣腳,這時候,便是出擊的最佳時機。
  在用藥上,這就是說,在症狀開始浮現的時候,便要立刻用藥,發揮最理想的藥效。
  舉例說,唇瘡(Cold Sores),是一種病毒感染,主要是第一型單純疱疹病毒(Herpes Simplex Virus Type 1, HSV-1)
  在治療上,一般建議,主要是一些外用抗病毒藥,例如阿昔洛韋(Acyclovir, Aciclovir),在用法上,一般建議,用藥要快,在感覺一些先兆(Prodromal Symptoms)開始浮現的時候,例如刺痛感、灼熱感、搔癢感,便要立刻使用,從而發揮最理想的藥效,目的在先發制人,控制唇瘡。一般認為,在這段時間內使用,固然未必能夠有效紓緩唇瘡的症狀,但是,還是可能會縮短唇瘡的病程,促進痊癒。[1]
  當然,在這個例子裡,唇瘡只是一些自限性病症(Self-limiting Disease),一個正常人,在正常的情況下,大約在一星期內,便會自行痊癒,簡單說,就算不用藥,假以時日,還是會「不藥而癒」的。
  跟用兵一樣,「藥」貴神速,主要的原因,有以下三個:
一、加快藥物的見效
  一種藥,不論是什麼途徑,例如口服、外用、靜脈注射,進入人體後,便會進行吸收、分布、代謝、排泄這四個過程,在這個過程裡,產生相關的藥理作用,治療相關的病症,紓緩相關的症狀。這四個步驟,時間的快慢、時效的長短,主要取決於藥物的種類、劑型、劑量。
  理論上,一般而言,愈早服藥,愈快見效。
  但是,請注意,見效快,不代表時效長。
  舉例說,乳果糖(Lactulose),在藥理上,是一種滲透性瀉劑(Osmotic Laxative),作用原理,主要在進入消化道後,便可以被消化道的益菌,代謝、分解,產生乳酸(Lactic Acid)和醋酸(Acetic Acid),這些有機酸,具有滲透活性,能夠增加腸道裡的滲透壓,在腸道形成一種高滲性(Hypertonic)的狀態,除了讓水分不能在腸道裡被吸收,累積在腸腔內,反過來,還會讓體內的水分,從腸壁移進腸腔內,從而增加腸腔內的水分,軟化大便,增加腸腔內的壓力,刺激腸道的蠕動,促進排便,幫助排泄,達到紓緩便秘的效果。
  這種瀉劑,最大的優點,是藥性溫和、安全、有效,用途較廣,除了可以用於嬰兒、孕婦、長者外,還可以用於糖尿病人士,但是,偏偏就是擁有一個弱點,便是「慢」。
  對,在藥效上,相較其他瀉劑而言,乳果糖的藥效一般較慢,往往可能需要13天,發揮藥效,所以,較適用於紓緩慢性、長期便秘。
  簡單說,愈早服藥,愈快見效,自然便能夠盡快紓緩便秘的症狀。
  當然,凡事總有例外。
  對,「兵貴神速」是天下共識,但是,值得一提,「速」是戰略,不是戰術,簡單說,在戰略上,固然要速,速戰速決,在戰術上,還是可能需要見機行事,該速則速,該緩則緩,伺機而動。
  舉例說,抗酸劑(Antacid),是其中一類常用的胃藥,主要的成分,是一些鹼鹽,作用原理,顧名思義,主要在透過與胃酸進行酸鹼中和的化學反應,一酸一鹼,中和胃液,增加胃部的酸鹼值,降低消化酶的活性,從而減少胃壁受到胃酸、胃液的刺激,紓緩消化不良的症狀,例如胃痛、胃灼熱。
  但是,最理想的服用時間,不是餐前、餐後立刻服用,因為進食會促進腸道蠕動,從而減少胃排空的時間,減少藥物停留在胃部的時間,縮短藥效,一般建議,最理想的服用時間,是「停一停,等一等」,待到餐後1小時服用[2],便可以延長藥效,大約3倍,長達3小時,達到最佳的效果。

二、增加藥物的功效
  舉例說,在治療過敏性鼻炎(Allergic Rhinitis)上,抗組織胺(Antihistamine)是其中一種常用的藥物,作用原理,顧名思義,主要在抗衡組織胺(Histamine),從而紓緩過敏性鼻炎的過敏反應。
  問題是,在藥理上,抗組織胺只能抑制組織胺的釋放,所以,在使用上,一般建議,最理想的情況,是感覺相關症狀開始浮現的時候,便要立刻服用,不建議待到出現症狀後才服用,否則,組織胺已經釋放出來,這時候,便會大大削弱藥效。

三、預防病症的發作
  舉例說,在治療季節性過敏性鼻炎(Seasonal Allergic Rhinitis)上,肥大細胞穩定劑(Mast-cell Stabilizer),例如Sodium Cromoglicate,是其中一種常用的藥物,作用原理,顧名思義,主要在穩定肥大細胞(Mast Cell)的細胞膜,預防肥大細胞進行去粒化作用(Degranulation),主要用來預防季節性過敏性鼻炎,減少相關的過敏、炎症症狀。
  所以,在用法上,如果是花粉症的話,一般建議,最理想的情況,是在花粉開始傳播的季節,例如春秋二季,至少一星期前開始使用,然後繼續使用,達到預防的效果。

  當然,不難理解,如果是一些慢性病的話,例如高血壓,用藥固然要「速」,當機立斷,盡早服藥,同時,服藥更加要「久」,持之以恆,長期服藥,控制病情,簡單說,用藥要「速」,服藥要「久」。
  好吧!現在,我們已經明白,用藥之道,要「速」,不要「久」。
  那麼,接下來的問題是,用藥應該是「拙速」?還是「巧速」?
  其實,各位看倌,看到這裡,不難想像,如果「拙」、「巧」指的是用藥技巧的話……唔……用藥便是用藥,談什麼技巧呢?
  但是,如果「拙」「巧」指的是用藥心態的話,這個,倒是可以說一下的。
  在心態上,藥罐子認為,一個用藥者,多多少少,應該帶著一種「拙」的心態,看待自己的病症,服用自己的藥物。
  為什麼?
  道理很簡單,一個人,如果自認為「拙」的話,便不會剛愎自用、自以為是、自作聰明,從而不會驕傲、鬆懈、輕敵。
  驕兵必敗,在相當程度上,就是這個道理。因為「驕」會導致人們不能客觀分析、冷靜思考,看不清眼前的形勢,從而較容易作出錯誤的判斷,導致失敗。
  有時候,一些用藥者,自以為「巧」,透過不同的途徑,例如網絡、媒體、親友,搜集相關的資料後,便可能會將自己看作醫生,在求醫的時候,心裡經常準備了自己的一套腹案,然後,往往不是諮詢醫生的意見,而是游說醫生接受他們的方案,簡單說,就是「自己的病自己醫」。
  其實,求醫前做功課,自身沒有問題,理論上,資料愈多,認識愈深,治療便會愈佳,這是一件值得表揚的事情,不是嗎?
  同時,不論是什麼途徑,舉凡健康資訊、藥物知識,鋪天蓋地,比比皆是,單是上網、看書,便已經找到很多相關的實用資料,所以,真的想找的話,其實不難。
  所以,真正的問題,不在資料搜集,而在資料搜集的心態。
  不難理解,百貨百客,同理,百病百人,就算資料是對,還是未必適合自己的情況。如果用藥者過分執著這些資料的話,便未必能夠抱持一個開放的態度,容納其他建議,結果只會弄巧成拙。
  在相當程度上,這就是扁鵲口裡所說的「驕恣不論於理,一不治也(《史記.扁鵲倉公列傳》)」。
  所以,藥罐子還是覺得,跟用兵之道一樣,用藥之道,心態要「拙」,行動要「速」,這樣做,便是一個上乘的用藥者。

Reference:
1.         Alan Nathan. Non-prescription Medicines. Pharmaceutical Press. 3rd ed. 2006:45-52.
2.         Ching CK, Lam SK. Antacids. Indications and limitations. Drugs. 1994;47:305-317.