2016年6月8日 星期三

曾國藩的頑疾 = ???


  曾國藩,「晚清四大名臣」之一,曾經組織湘軍,剿滅太平天國。
據說曾國藩自出娘胎便已經身染頑疾,患上一個不治之症,「終身患癬(薛福成《庸盦筆記》)」,每次發作的時候,「兩手自搔其膚不少息(薛福成《庸盦筆記》)」皮膚便會痕癢難當,雙手便會不斷搔抓,欲罷不能,然後「案上肌屑每為之滿(薛福成《庸盦筆記》)」散落的碎屑便會隨風飄落,佈滿桌上。

(From: Wikimedia Commons)
後來相士跟曾國藩看相後,看到曾國藩抓癢的動作,「端坐注視,張爪刮須,似癩龍也(薛福成《庸盦筆記》)」,認為曾國藩是「龍之癩者(薛福成《庸盦筆記》)」這樣便留下曾國藩「癩龍」轉世的傳說。
姑且不論這個傳說孰真孰假,這個相士能言善道,這點倒是真。
實際上,曾國藩長大成人後,情況愈來愈嚴重。有次他在寫給弟弟的家書裡,寫道:「余遍身生瘡,奇癢異常,極以為苦,公事多廢擱不辦,即應奏之事亦多稽延。(《曾國藩家書》)」
由是觀之,這種「癬」連帶影響曾國藩的工作,經常需要請病假回家養病。
當然這是否一個急流勇退的藉口,恐怕只有他自己曉得了。
話說回來,在醫學上,這種「癬」,其實是「牛皮癬(Psoriasis)」。
牛皮癬是一種自體免疫性疾病(Autoimmune Disease),顧名思義,是一種跟免疫系統失調相關的病症。
雖然暫時還是不太清楚具體的病理,不過一般相信主要跟體內其中一種稱為「T細胞(T-cells)」的淋巴細胞(Lymphocytes)離不開關係,從而加速表皮細胞(Epidermal Cells)的正常增殖,加快換膚的過程,從而產生大量鱗屑(Scaling),形成皮屑。
除了皮屑外,表皮細胞過度剝落,便會破壞表皮的完整性。皮膚沒有這層物理性屏障的保護,便可能會誘發一種掻癢感(Pruritus),從而可能會抓破皮膚,形成傷口,導致患處出現紅、腫、熱這些炎症症狀,進而形成一塊塊表面覆蓋着銀白色鱗屑的紅斑(Erythema)丘疹(Papules)
牛皮癬常見於手肘、膝蓋的伸面(Extensor Surface),即手肘的外側、膝蓋的表面,而且呈對稱性。
由是觀之,根據病理,牛皮癬其實不是一種癬。(因為「癬」是指真菌感染。)所以有人開始會用「銀屑病」形容這種病症,一來用來釐清牛皮癬跟其他癬的區別,二來用來描繪牛皮癬的主要症狀。
值得一提,暫時還沒有任何根治銀屑病的方法,所以就算曾國藩生在現代,這還是一種不治之症。
所以目前的用藥策略,主要在抑制體內這條「癩龍」,避免這條「癩龍」甦醒,減少銀屑病對日常生活的影響,盡量提高用藥者的生活質素。
常用的外用藥物,主要有以下三種:
一、水楊酸(Salicylic Acid)
水楊酸,在藥理上,是一種角質層分離劑(Keratolytic Agent),作用原理,在破壞角質層(Stratum Corneum)裡的角質細胞(Corneocytes)與角質細胞間的連結,促進角質層的角化上皮細胞(Keratinized Epithelial Cells)剝落,達到清除增厚鱗屑的效果。
除此之外,水楊酸還可以增加藥物的滲透度,促進藥物透過皮膚吸收,從而增加藥物的功效。
在劑量上,一般而言大約是210%
在副作用上,水楊酸擁有輕微的刺激性,可能會對皮膚產生刺激,而且,如果對亞士匹靈(Aspirin)過敏的話,一般不建議使用蘊含水楊酸的產品。
還有,使用的時候,塗抹的分量、次數不宜過量,避免超出建議劑量,從而減低水楊酸中毒的風險。

二、外用類固醇(Topical Corticosteroid),例如Betamethasone
外用類固醇,作用原理,暫時還是不太清楚,一般相信,主要在抑制體內的磷脂酶A(Phospholipase A),減少花生四烯酸(Arachidonic Acid)、前列腺素(Prostaglandin, PG)、白三烯素(Leukotriene, LT)的水平,紓緩紅斑、鱗屑、搔癢的症狀。
還有,外用類固醇還可以作用於表皮細胞的類固醇受體,抑制表皮細胞進行有絲分裂(Mitosis),從而抑制表皮細胞的增殖,紓緩鱗屑的症狀。[1]
在劑型上,外用類固醇,主要可以分為軟膏(Cream)、油膏(Ointment)、洗劑(Lotion)、凝膠(Gel)四種。
相較而言,油膏擁有鎖水的功能,能夠滋潤肌膚,而且擁有較大的黏度,較容易依附在皮膚表面,從而增加藥物的吸收。
所以,同一種類固醇,在相同濃度的情況下,在藥效上,油膏的效果較大。
在使用上,油膏一般不建議用於腋下、股溝這些濕氣較重的部位,水分較難蒸散,便可能會增加患處出現浸軟(Maceration)、毛囊炎(Folliculitis)的機會。
在副作用上,外用類固醇,可能會干擾纖維母細胞(Fibroblasts)的生長,便可能會減少膠原蛋白(Collagen)的合成,從而妨礙表皮(Epidermis)、真皮(Dermis)的正常增殖,從而可能會出現皮紋(Striae)、皮膚萎縮(Skin Atrophy)的副作用,還可能會出現毛細血管擴張(Telangiectasia)、紫斑(Purpura)的現象,在外觀上,便可能會給人一種「白裡透紅」的感覺。
還有,長期塗抹類固醇,類固醇還是能夠透過皮膚吸收,進入體循環,如同口服類固醇一樣,從而增加出現其他副作用的風險,例如高血糖(Hyperglycemia),甚至誘發庫欣氏症候群(Cushing's Syndrome)

三、維生素D類似物(Vitamin D Analogues),例如CalcitriolTacalcitol
維生素D類似物,作用原理,主要在干擾細胞體內鈣質的代謝,抑制角化细胞(Keratinocyte)的增殖,紓緩鱗屑的症狀。
在用法上,一般建議,適用於治療輕度至中度的銀屑病。
在副作用上,因為維生素D類似物可以干擾細胞體內鈣質的正常代謝,從而影響體內鈣質的水平,從而可能會誘發高血鈣症(Hypercalcaemia)

Reference:
1.         Lange K, Kleuser B, Gysler A, et al. Cutaneous inflammation and proliferation in vitro: differential effects and mode of action of topical glucocorticoids. Skin Pharmacol Appl Skin Physiol. 2000;13:93-103.