小小藥罐子

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2016年10月24日 星期一

服藥兵法:副作用,該說?不該說?


  根據經驗,在配藥的時候,很多用藥者經常會問藥罐子這個問題:
「這些藥,到底有沒有副作用?」

(From: Pixabay)
唔……
首先,在定義上,副作用(Side Effects),是指用藥物治療適應症後,所出現的治療目的以外的藥理作用。所以,單是「副作用」三個字,只是一個中性詞語,並無好、壞之分,亦無褒、貶之別。一種藥,在進入身體後,可以產生多方面、多元化的藥理作用,其中,有一些,是治療的目的,另外,還有一些,則是治療之外的目的,兩者可能會同時出現,這些治療之外的藥理作用,只是統稱為「副作用」而已。
所以,真正的答案,是……

所有藥,或多或少,總會有一些副作用!
對,事實,或許有點殘酷,但是,別緊張,單是副作用,實在未必足以讓用藥者產生恐懼,從而構成一個拒絕用藥的理由。
好!鏡頭一轉,回到最初的問題:
「這些藥,到底有沒有副作用?」
如果是你的話,你會怎麼說?
唔……如果是孫子的話,孫子可能會說:
說,還是可以說,但是,不可以亂說。該說的,可以說,但是,不該說的,還是不可以說。
《孫子兵法》在〈九地〉裡說:
犯之以事,勿告以言。
大意是說:
為將者可以指示士兵執行軍事任務,但是,就是不可以跟他們透露背後的動機、理由、意圖。簡單說,就是「不要問,只要做。」
為什麼?
王晳在注釋裡,補充說:
情泄則謀乖。
同時,張預在注釋裡,補充說:
任用之於戰鬥,勿諭之以權謀。人知謀則疑也。
哦,原來,如果士兵知道太多軍事機密的話,便會出現兩個潛在的風險:
第一,多一個人,便會多一張口,士兵便可能會一時嘴快,增加洩漏情報的風險。
第二,多一分內情,便會多一分疑慮,士兵便可能會左思右想,瞻前顧後,反而未必能夠依計行事,最後,壞了大事,計謀便會敗露,計劃便會毀於一旦。
的確,有時候,一些東西,不說還好,一旦說了,反而可能未必是一件好事。
實際上,在用藥上,不管是實際的操作,還是真正的需要,誰都不可能說出一種藥所有的副作用出來。
其實,如果真的想認識一種藥的所有副作用的話,最簡單、直接、詳盡的方法,便是打開藥物隨盒附上的說明書,看一看裡面「副作用」一欄,便是了。這裡會詳細列出一種藥的所有潛在副作用,不但巨細無遺,而且一覽無遺,具有相當不錯的參考價值,所以,絕對是一個最理想的參考答案,這方面,自然是不二之選。
但是,這時候,便會衍生一個問題:
本來,不看,天下本無事,好,很好,十分好;但是,看一看,庸人自擾之,唉呀!原來,這種藥擁有這麼多副作用……這個那個,這個那個……愈看愈冒汗,怎麼辦?服?還是不服?
實際上,各位看倌,下次服藥的時候,不妨真的嘗試翻一翻這張隨盒附上的說明書,然後,仔細看一看「副作用」一欄,有多少項是你真的會感受、察覺得到的呢?
唔……說著說著……這樣說,好像又不是每一項也會體驗得到的……
對!所以,就算藥罐子真的說出所有的副作用,根本可能沒有任何實質意義。
不難理解,要是用藥者沒有遇上這些副作用的話,一切只會流於理論,淪為空談,不但形同虛設,而且徒費唇舌,好像說了等於沒說一樣。除此之外,還可能會弄巧反拙,不但未能釋除用藥者的疑慮,鼓勵用藥者服藥,反過來,更可能會增加用藥者的恐懼,愈聽愈慌,愈想愈亂,從而抗拒服藥。
那麼,這到底是幫助用藥者解決問題?還是製造另一個問題?
還有,這是我們所願意看到的情況嗎?
當然,孫子並不是主張為將者應該守口如瓶,保持緘默,三緘其口,既不解釋,又不回應,便命令士兵執行任務,裡面還是充滿彈性的。
那麼,為將者應該告訴士兵什麼?或者,可以告訴士兵什麼?
《孫子兵法》在〈九地〉裡繼續說:
犯之以利,勿告以害。
簡單說,就是「報喜不報憂。」只說利,不說害;只說好,不說壞。
為什麼?
張預在注釋裡,補充說:
人情見利則進,知害則避。故勿告以害也。
這是一件理所當然的事情啊!試想,用藥者願意服藥,不就是因為「利」嗎?不,不,不……正確一點說,用藥者願意服藥,不就是因為「利」大於「害」嗎?
問題是,在用藥上,「利」到底是什麼?
誠然,讓人「進」,固然是一種「利」;但是,反過來,讓人「知害則避」,何嘗不是一種「利」呢?
在用藥上,這就是說,誠然,不說副作用,讓用藥者主動服藥,接受治療,固然是一種「利」;同時,說副作用,讓用藥者注意用藥安全,減低風險,同樣是一種「利」。
所以,如果問藥罐子的話,一般而言,該說的副作用,主要有以下兩種:
一、較常見的副作用
舉例說,一些抗組織胺(Antihistamine),特別是第一代抗組織胺(First Generation Antihistamine),例如Chlorpheniramine,是其中一種常用的收鼻水藥,顧名思義,主要在透過與H1-受體(H1-receptor)的作用,抗衡組織胺(Histamine),從而產生收乾鼻水的效果,紓緩流鼻水的症狀。
但是,這些抗組織胺,親脂性較大,血腦障壁(Blood-brain Barrier)的穿透性較高,所以較能進入大腦,影響中樞神經系統,從而較容易出現嗜睡、注意力不集中的副作用。服用這些藥後,一般而言,不建議駕駛、操作機械。
當然,除了第一代抗組織胺外,其實還有第二代抗組織胺(Second Generation Antihistamine),例如FexofenadineLoratadineDesloratadineCetirizineLevocetirizine
相較而言,第二代抗組織胺,親脂性較小,血腦障壁的穿透性較低,所以大大減低嗜睡、注意力不集中的副作用,自然較適合一些從事需要高度注意力工作的用藥者。
舉例說,非類固醇消炎止痛藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs),能夠影響胃壁的黏液分泌,削弱胃壁的自我保護機制,胃壁容易受到胃酸的刺激,從而破壞胃壁的黏膜,增加出現胃潰瘍、胃出血的風險。所以,非類固醇消炎止痛藥,其中一個較常見的副作用,是刺激腸胃,導致腸胃不適。在坊間,這種現象,在一般人裡,較生活化、形象化的表達,便是俗稱的「削胃」現象了。
所以,這類藥物,一般建議,餐後服用。對於一些高風險的用藥者,例如罹患十二指腸潰瘍、胃潰瘍等消化性潰瘍病症,或者年紀較大的人士,一般建議,同時服用胃藥,不管是中和胃酸(抗酸劑),還是抑制胃酸(制酸劑),目的在減少藥物對胃部的刺激,降低藥物對胃壁的傷害。

二、較嚴重的副作用
舉例說,撲熱息痛(Paracetamol / Acetaminophen),是其中一種常用的退燒止痛藥,顧名思義,除了「撲熱(退熱)」,還能「息痛(止痛)」。
在超過正常劑量的情況下,便會增加肝臟代謝的負擔,生成大量具有毒性的中間代謝產物,稱為N-乙醯醌亞胺(N-acetyl-p-benzoquinoneimine, NAPQI),便需要肝細胞的穀胱甘肽(Glutathione),進行解毒過程,從而可能會飽和肝臟解毒的功能,超出肝臟解毒的負荷,最後,造成大量肝細胞壞死,導致急性肝衰竭。
但是,在超過正常劑量的情況下,便會增加肝臟代謝的負擔,飽和肝臟解毒的功能,超出負荷,當肝細胞的穀胱甘肽被NAPQI消耗殆盡後,餘下的NAPQI,便會與肝細胞結合,造成大量肝細胞壞死,導致急性肝衰竭,從而產生中毒的症狀。
所以,在劑量上,一般建議,一天不宜服用超過4000mg (4g)。以一粒500mg的撲熱息痛而言,這就是說,一天不宜服用超過8粒。
舉例說,亞士匹靈(Aspirin),在藥性上,因為可以抑制血小板凝聚的功能,而且屬於不可逆性,簡單說,一去無回頭,所以,低劑量的亞士匹靈,可以作為一種抗血小板藥(Antiplatelet),抑制血小板凝結,避免血塊的形成,預防血栓的產生,從而減少出現血管栓塞的風險,適用於預防出現中風的風險。在坊間,這便是俗稱的「通血管」了。
但是,一般不建議16歲以下的兒童服用,因為亞士匹靈會增加嬰兒、兒童罹患雷氏症候群(Reye's Syndrome)的機會。

當然,作為用藥者,絕對應該得到充分的知情權。關於一種藥的潛在副作用,實在不該蒙在鼓裡。唔……所以,關於一種藥,如果真的想清楚知道所有副作用的話,還是不妨參考一下裡面的說明書吧!