2016年11月21日 星期一

服藥兵法:常山之蛇

〈活藥活用〉

《孫子兵法》在〈九地〉裡說:
故善用兵者,譬如率然。率然者,常山之蛇也。
擊其首,則尾至;擊其尾,則首至;擊其中,則首尾俱至。

(From: Flickr)
在常山裡,有一種蛇,稱為「率然」。
  這種蛇,行動十分靈活,反應十分敏捷,頭部受到襲擊的時候,尾巴便會立刻纏過來;尾巴受到襲擊的時候,頭部便會立刻咬過來;腹部受到攻擊的時候,頭、尾兩端便會同時夾過來。簡單說,不管是從什麼方向攻過來,還是朝什麼部位打過去,這種常山之蛇,還是可以靈活變通、隨機應變,見招拆招,進可攻,退可守,攻守合一,達到一種無懈可擊的境界。
在用兵上,一個用兵達人,固然希望能夠訓練自己的士兵,好像率然一樣靈活,三軍之間,能夠攻防兼備,前後呼應,左右夾擊,首尾相救。
不論對方從什麼方向攻擊,我們還是能夠迅速調動兵力,隨時改變陣式,從而保持高度的機動性、靈活性,實行側擊、圍剿這些戰術,一舉殲滅敵軍。
舉例說,如果對方朝我們迎面進攻的話,我們除了可以正面迎敵外,同時還可以調動左右兩翼的軍隊,形成一個環狀的陣式,包圍敵人,然後,三面夾擊,圍剿敵軍。
實際上,「常山之蛇」這種戰術,除了強調軍隊的靈活性外,同樣重視軍隊的機動性。
張預在注釋裡,補充說:
率,猶速也;擊之則速然相應,此喻陳法也。
由是觀之,要達到「率然」的境界,速度,同樣是其中一種成敗的重要關鍵。
當然,在用藥上,一個用藥達人,同樣希望能夠運用手上的藥物,好像率然一樣靈活。
問題是,如何辦得到呢?
其實,在用藥上,靈活,真正的意思,主要有以下三個:
一、藥物的適應症
在用藥上,靈活,其中一種意思,是適應症的多樣性,隨時隨地,能夠治療不同的適應症。
在藥理學上,所謂「適應症」,是指一種藥的適用範圍,針對怎樣的對象,治療怎樣的病症,簡單說,就是「用途」。
有時候,一種藥,在進入身體後,可以產生多方面、多元化的藥理作用,同時產生不同的功效,達到治療的目的,這些藥理作用,統稱為「適應症」。
所以,一些藥,不是只有一種用途,而是同時擁有不同的用途。簡單說,就是「一物多用」,一藥治多病,同時擁有不同的適應症,從而能夠治療不同的病症。
這就像率然一樣,什麼病症殺過來,便處理什麼病症。
舉例說,一些第一代抗組織胺(First Generation Antihistamine),例如Diphenhydramine,在進入人體後,便可以透過影響不同的受體、不同的系統,產生不同的藥理作用,同時具有收鼻水、止咳、助眠這些功效,分別適用於紓緩流鼻水、乾咳、短暫失眠的症狀。
所以,這些第一代抗組織胺,便可以作為收鼻水藥、鎮咳劑、助眠藥,同時兼顧三種藥用用途,除了能夠紓緩一些傷風、感冒的主要相關症狀外,例如流鼻水、咳嗽,還可以產生濃烈的睡意,達到助眠的效果,除了收鼻水、止咳外,還能夠幫助因為夜間出現鼻水、乾咳導致難以入睡的用藥者入睡,高枕無憂,達到一石二鳥的效果。

二、藥物的副作用
在用藥上,靈活,還有一種意思,是適應症、副作用兩者之間的互換、互變,巧妙運用適應症、副作用的矛盾,運轉乾坤,達到靈活用藥的境界。簡單說,適應症,轉化成為了藥物的副作用;副作用,轉化成為了藥物的適應症。
這就像率然一樣,頭、尾分別是適應症、副作用:朝頭攻過來,尾便會纏過來;往尾打過去,頭便會咬過來。
舉例說,α-受體阻斷劑(Alpha-receptor Blockers),例如DoxazosinPrazosinTerazosin,是其中一類常用的藥物,用來治療前列腺增生(Benign Prostatic Hyperplasia, BPH)
α-受體阻斷劑,作用原理,在透過放鬆前列腺和膀胱的肌肉,增加尿流量,從而紓緩前列腺增生的相關症狀,例如尿頻、夜尿、滴尿、排尿困難。
但是,一些α-受體阻斷劑,同時還可能會舒張血管,從而降低血壓,在相當程度上,自然便可以是一種血壓藥,用來治療高血壓。
各位看倌,看到這裡,應該想到,既然這類藥能夠降低血壓,那麼,在副作用上,不難想像,主要是一些低血壓的症狀,例如頭痛、頭暈、血壓驟降。
在這裡,「擊其尾,則首至。」適應症,便成為了藥物的副作用。
舉例說,米諾地爾(Minoxidil),本來是一種血管舒張劑(Vasodilator),主要用來治療高血壓,透過舒張血管,達到降低血壓的效果。
不過,後來發現,這種藥原來有一個很有趣的副作用,便是會誘導毛髮增生,後來,醫學界便循著這個方向,開始著力研究其治療脫髮的可能性,其後便發展出局部外用溶液,治療一種稱為「雄性秃(Alopecia Androgenetica)」的「遺傳性脫髮」,幫助生髮。
在這裡,「擊其首,則尾至。」副作用,成為了藥物的適應症。

三、藥物的服用方法
最後,靈活,還有一種意思,當然是因時制宜,根據實際的情況,調整藥物的服用方法,幫助用藥者解決問題。
這就是張預所說的「擊之則速然相應。」
這種情況,主要有以下兩個:
第一,服藥的時間。
舉例說,理論上,Furosemide,俗稱「去水丸」,是一種血壓藥,在藥理上,是其中一種常用的利尿劑(Diuretics),主要的用途,顧名思義,就是「去水」,增加尿液的容量,促進人體排走尿液,作用原理,主要在阻斷鈉質在腎臟的吸收,讓鈉質不能在腎臟進行回收,循環再用,便會增加鈉質的排泄。
一般而言,由於這類藥會讓身體排走水分,在用法上,一般建議,早上服用,不難想像,服用這類藥物,會增加小便的次數和容量,所以,在副作用上,主要是尿頻。早上服用,便可以避免用藥者在晚上睡覺的時候,頻頻起床,經常上洗手間,從而干擾睡眠質素。
但是,如果是一些日夜顛倒的人士的話,早上睡覺,晚上工作,過著貓頭鷹的生活,例如夜更保安員,情況便會完全相反。
這時候,晚間服藥,便可能是一個較適合的選項,不是嗎?
第二,服藥的劑量。
舉例說,在治療雄性秃上,其實還有一種口服藥物,稱為Finasteride,在藥理上,作為一種5α-還原酶抑制劑(5α-reductase Inhibitor),作用原理,在抑制5α-還原酶(5α-reductase),抑制睪酮(Testosterone)轉化成為雙氫睪酮(Dihydrotestosterone, DHT),從而降低體內雙氫睪酮的水平,幫助生髮,改善脫髮。 
但是,在高劑量的情況下,基於相同的作用原理,原來,Finasteride,還能夠抑制前列腺的生長,所以,能夠縮小前列腺的體積,減少對尿道的壓迫,所以,還能夠紓緩前列腺增生的症狀。