2016年11月9日 星期三

王朗可能不是被諸葛亮罵死,而是……


  王朗,東漢末年至三國時期人物,曹魏大臣。曾經看過《三國志》、《三國演義》的看倌,應該略有所聞,至少應該不會感到陌生。

(圖片來源:王朗(董驥飾)——《三國演義》劇照)
其中,在《三國演義》裡,武鄉侯(諸葛亮)罵死王朗的故事,藥罐子相信,各位看倌應該耳熟能詳。
這件事記載在《三國演義》第九十三回裡:
話說諸葛亮六出祁山,北伐曹魏,蜀軍攻無不克,戰無不勝,步步進逼,殺的魏軍節節敗退。這時候,蜀兵已到祁山(《三國演義.九十三回》),軍情告急,魏國正在準備「發兵破敵(《三國演義.九十三回》)」,當時王朗雖然已經七十六歲,超過法定退休年齡,不過還是自動請纓做軍師,隨同魏軍前往祁山,迎戰諸葛亮。
王朗的「退兵之策」,本來是「只用一席話,管教諸葛亮拱手而降,蜀兵不戰自退。(《三國演義.九十三回》)」在開打前,打算跟對方喊話,勸服對方棄械投降,透過對話解決問題。
當然,任誰都知道,現在你贏我輸,試問一個輸家說服一個贏家,成功率到底有多大?
所以這條路根本行不通,這是意料中事,只是沒想到王朗竟然反遭諸葛亮挑機,雙方隨即展開一場激烈的辯論,勸降不成,反而換來一場舌戰,說著說著,最後演變成為一場罵戰。
不用問,辯題當然是主權問題,簡單說,「曹魏、蜀漢,誰是合法政權?」,更加不用問,論據不是說自己是兵,便是罵對方是賊,最後王朗不敵諸葛亮,「聽罷,氣滿胸膛,大叫一聲,撞死於馬下。(《三國演義.九十三回》)」
說真的,單是舌頭,既不是判刑,又不是念咒,三言兩語便能夠輕輕鬆鬆置人於死地,這種殺人方法,動口不動手,真的可以說是聞所未聞,見所未見,無疑讓諸葛亮添上幾分「多智而近妖」的色彩,不是嗎?
當然,好端端的一個人,平白無事,為什麼會無緣無故被人罵死呢?
……姑且不論諸葛亮說了什麼話,如果王朗真的「氣滿胸膛」而死的話,那麼,其中一個可能,便是王朗真的「氣滿胸膛」而死的話,那麼,其中一個可能,便是王朗當時心臟病發(Heart Attack),病發身亡。
心臟病發,主要源自冠狀動脈栓塞,血管收窄,便會減少心肌(Myocardium)的血流量,導致心肌沒有足夠的血液供應,從而出現缺氧的現象,誘發心肌死亡。
常言道:「預防勝於治療。」在用藥上,預防心臟病發,常用的藥物,主要是硝酸鹽類(Nitrates),例如Isosorbide Mononitrate(ISMN)Isosorbide Dinitrate(ISDN)
硝酸鹽類,作用原理,簡單說,在體內進行一系列的代謝,最後釋放一氧化氮(Nitric Oxide, NO)出來,一氧化氮能夠促進一種稱為環鳥嘌呤苷單磷酸(Cyclic Guanosine Monophosphate, cGMP)的產生,提高體內cGMP的水平,增加因為cGMP而導致的血管平滑肌鬆弛,舒張血管,從而能夠迅速舒張冠狀動脈,增加心肌的血流量,確保心肌能夠得到足夠的氧氣供應,從而預防心絞痛(Angina)、心肌梗塞(Myocardial Infarction, MI)的症狀,減少出現心臟病發的機會。
其中,Isosorbide Dinitrate是一種前藥(Prodrug),進入人體後,便會進行代謝,進化成為Isosorbide Mononitrate,釋放一氧化氮出來,發揮藥效。
值得一提,除了Isosorbide Mononitrate,硝酸鹽類一般擁有一個弱點,便是擁有較大的首渡效應(First Pass Effect)
所謂「首渡效應」,是指口服藥物經過消化道吸收後,首先便會透過肝臟的靜脈,途經肝臟,部分藥物便可能會被肝酵素代謝失活,自然便會減少藥物進入血液循環,從而減少藥量,減少藥效。
在副作用上,跟血管擴張劑(Vasodilator)一樣,因為硝酸鹽類能夠舒張血管,自然便能夠降低血壓,誘發低血壓,便可能會刺激人體啟動感壓反射(Baroreceptor Reflex),透過增加心率,升高血壓,目的在抗衡低血壓,希望能夠扳回一些血壓,緩和低血壓所帶來的影響,從而可能會誘發心動過速(Tachycardia)的現象。
心動過速本來已經是一個問題,諷刺的是,心動過速還可能會加重心肌的工作量,從而加大心肌的耗氧量,反而可能會幫倒忙,惡化心絞痛、心肌梗塞的症狀。
除此之外,因為這類藥還可能會舒張體內其他不同的血管,例如頭顱、皮膚的血管,增加相關的血流量,從而可能會產生頭痛、臉潮紅這些副作用。
最後,硝酸鹽類還有一個致命的弱點,便是「耐受性(Drug Tolerance)」。
所謂「耐受性」,是指使用一種藥物一段時間後,藥物的功效便會慢慢減弱,時效便會漸漸縮短,往往需要透過增加藥物的劑量,達到相同的療效,簡單說,就是「愈食愈無效」。
所以,在用法上,一般建議,盡量減少服藥的次數。
舉例說,如果是Isosorbide Dinitrate的話,一天不宜服用超過3[1],目的在盡量避免過度頻密使用,停一停,抖一抖,過一過冷河,減少出現耐受性的機會。
最後,要是王朗活在現代的話,定期服藥,不知道會不會讓諸葛亮「輕搖三寸舌,罵死老奸臣(《三國演義.九十三回》)」呢?

Reference:
1.         Robert L. Talbert. Ischemic Heart Disease. In: Koda-Kimble and Young's Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs, 9th ed. Lippincott, Williams, & Wilkins, 2008:217-247.