小小藥罐子

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2016年11月9日 星期三

王朗是不是心臟病發呢?


  王朗,東漢末年,三國人物,魏國大臣。曾經看過《三國志》《三國演義》的看倌,對這個名字,大多已經略有所聞,至少,應該不會感到陌生。

(圖片來源:王朗(董驥飾)——《三國演義》劇照)
其中,在《三國演義》裡,武鄉侯(諸葛亮)罵死王朗的故事,藥罐子相信,各位看倌應該耳熟能詳。
這件事,記載在《三國演義》第九十三回裡:
  話說,諸葛亮六出祁山,討伐魏國,出征期間,兩國交鋒,蜀軍攻無不克,戰無不勝,步步進逼,殺的魏軍節節敗退。這時候,蜀兵已到祁山(《三國演義.九十三回》),軍情告急,魏國正在準備「發兵破敵」的時候,王朗雖然已經七十六歲,年紀老邁,還是自動請纓,自告奮勇,擔任魏國的軍師,隨同魏軍,前往祁山,迎戰諸葛亮。
本來,王朗的「退兵之策」,是「只用一席話,管教諸葛亮拱手而降,蜀兵不戰自退。(《三國演義.九十三回》)」打算在開打前,首先跟對方喊話,做一做說客,發表講話,陳述利害,勸服對方,棄械投降,透過對話,解決問題。
當然,任誰都知道,人家正在贏,自己正在輸,試問,一個輸家說服一個贏家,成功的機率,到底有多大?
所以,這條路根本行不通,這是意料中事,只是,沒想到,王朗竟然遭到諸葛亮挑機,雙方隨即展開一場激烈的辯論,勸降不成,反過來,換來一場舌戰,然後,說著說著,演變成為一場罵戰,至於,辯題,不用問,當然是主權問題,簡單說,「曹魏、蜀漢,誰是合法政權?」,論據,不用問,來來去去,不是說自己是兵,便是罵對方是賊,最後,罵著罵著,王朗還是不敵諸葛亮,「聽罷,氣滿胸膛,大叫一聲,撞死於馬下。(《三國演義.九十三回》)」
說真的,單是舌頭,三言兩語,既不是判刑,又不是念咒,隨隨便便,輕輕鬆鬆,便能夠置人於死地,這種殺人方法,動口不動手,真的可以說是聞所未聞,見所未見,無疑讓諸葛亮添上幾分「多智而近妖」的色彩,不是嗎?
當然,一個人,平白無事,好端端的,為什麼會這樣呢?
唔……姑且不論諸葛亮說了什麼話罵死王朗,如果王朗真的「氣滿胸膛」而死的話,那麼,其中一個可能,是王朗當時心臟病發,病發身亡。
心臟病發,主要的原因,源自冠狀動脈栓塞,收窄血管,減少心肌(Myocardium)的血流量,導致心肌沒有足夠的血液供應,從而出現缺氧的現象,誘發心肌死亡。
常言道:「預防勝於治療。」在用藥上,預防心臟病發,常用的藥物,主要是硝酸鹽類(Nitrates),例如Isosorbide Mononitrate(ISMN)Isosorbide Dinitrate(ISDN)
硝酸鹽類,作用原理,簡單說,在體內進行活化,經過一系列的代謝,最後,釋放一氧化氮(Nitric Oxide, NO)出來,能夠促進一種稱為環鳥嘌呤苷單磷酸(Cyclic Guanosine Monophosphate, cGMP)的產生,提高體內cGMP的水平,增加因為cGMP而導致的血管平滑肌鬆弛,舒張血管,從而能夠迅速舒張冠狀動脈,增加心肌的血流量,確保心肌能夠得到足夠的氧氣供應,從而預防心絞痛(Angina)、心肌梗塞(Myocardial Infarction, MI)的症狀,減少出現心臟病發的機會。
其中,Isosorbide Dinitrate是一種前藥(Prodrug),進入人體後,便會進行代謝,進化成為Isosorbide Mononitrate,然後,透過肝臟細胞色素P450系統(Cytochrome P450),進一步釋放一氧化氮出來,產生藥效。
同時,值得一提,相較其他藥物而言,硝酸鹽類存在一個弱點,便是擁有較大的首渡效應(First Pass Effect)。所謂「首渡效應」,是指口服藥物經過消化道吸收後,首先進入肝臟的靜脈系統,經過肝臟的時候,部分藥物可能會被肝臟的酵素代謝失活,減少藥物進入血液循環,從而減少藥物的生體可用率(Bioavailability),降低藥效,不利用藥。
但是,跟其他硝酸鹽類不同,相較而言,Isosorbide Mononitrate擁有較小的的首渡效應,所以,理論上,擁有較大的生體可用率,一般相信,如果口服的話,十分接近100%的水平。
在副作用上,跟血管舒張劑(Vasodilator)一樣,因為硝酸鹽類能夠舒張血管,所以,自然便可以降低血壓,誘發低血壓的現象,同時,血壓過低,反過來,便可能會刺激人體啟動感壓反射(Baroreceptor Reflex),透過心臟,增加心率,加速心跳,升高血壓,目的在抗衡低血壓,希望能夠扳回一些血壓,緩和低血壓所帶來的影響,從而可能會誘發心率過快(Tachycardia)的現象。
本來,心率過快已經是一個問題,諷刺的是,心率過快,便會加重心肌的工作量,從而加大心肌的氧氣量,反過來,便可能會幫倒忙,惡化心絞痛的症狀,誘發心肌梗塞。
除此之外,因為這類藥還可能會舒張體內其他不同的血管,例如頭顱、皮膚的血管,增加相關的血流量,從而可能會產生頭痛、臉潮紅這些副作用。
最後,值得一提,不論是什麼藥,硝酸鹽類同樣擁有一個致命的弱點,便是「耐受性(Drug Tolerance)」。
所謂「耐受性」,是指使用一種藥物一段時間後,藥物的功效便會慢慢減弱,時效便會漸漸縮短,往往需要透過增加藥物的劑量,達到相同的療效,簡單說,就是「愈食愈無效」。
所以,在用法上,一般建議,盡量減少服藥的次數,舉例說,如果是Isosorbide Dinitrate的話,一天不宜服用超過3[1],目的在盡量避免過度使用,停一停,抖一抖,過一過冷河,減少出現耐受性的機會。
最後,王朗要是活在現代的話,定期服藥,還會不會讓諸葛亮「輕搖三寸舌,罵死老奸臣(《三國演義.九十三回》)」呢?

Reference:
1.         Robert L. Talbert. Ischemic Heart Disease. In: Koda-Kimble and Young's Applied Therapeutics: The Clinical Use of Drugs, 9th ed. Lippincott, Williams, & Wilkins, 2008:217-247.