小小藥罐子

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2016年12月7日 星期三

服藥兵法:如何正確解讀身體的語言?


  人在生病的時候,多多少少,人體總會出現一些先兆。


在醫學上,這些先兆,一般稱為「症狀(Symptoms)」。
  對,不管是主動,還是被動,這些症狀,在相當程度上,可以說是身體所發出的健康警號,敲響警鐘,亮起紅燈,提醒患者,開始患病,保重身體,病向淺中醫,盡快治理。
當然,一些隱疾,潛伏期較長,發病初期,真的可以完全沒有症狀,所以,一般較難察覺,從而未必能夠提供具體的線索,供人診斷。
但是,一般而言,大部分的病症,在發病前,總會浮現一些跡象,作為線索,讓人們能夠有跡可循,作出診斷。
值得一提,除了「症狀」外,還有一種先兆,稱為「體徵(Signs)」。跟症狀一樣,體徵同是一種先兆,但是,如果仔細觀察的話,還是可以察覺得到兩者的差異,從而作出區別。
一般而言,在定義上,症狀是患者所描述出來的感受,例如頭痛、鼻水、鼻塞;體徵則是診斷者透過檢查所觀察得到的徵候,例如體溫、呼吸、脈搏、血壓。
所以,理論上,相較症狀而言,體徵較能提供一個具體、客觀、科學的數據,作為一個診斷的參考指標,反映患者的實際情況,較能準確判斷一個人,到底罹患什麼病症。
當然,實際上,不管是症狀,還是體徵,在治療上,兩者同樣重要。畢竟,用藥治病,主要的目的,還是在解決用藥者的問題,所以,只要能夠擾亂用藥者的日常生活,降低用藥者的生活質素,不論是什麼,不管是主觀的感覺,還是客觀的數字,藥罐子相信,兩者還是需要處理的。
請記住,不管是用什麼藥,還是治什麼病,用藥治病,真正的對象,永遠是患者,不是症狀,或者體徵,一言以蔽之,不管是症狀,還是體徵,兩者只是手段,真正的目的,還是患者。
這就是說,從始至終,我們治療的,是「人」,不是「數字」。
簡單說,誰是莊,誰是閒,這個一定要分清楚。
其實,在用兵上,孫子如同醫生一樣,主張透過觀察對方的行動,根據對方的一舉一動、一言一行,歸納一些「症狀」出來,作為線索,從而作出一個合理的推斷,判斷對手,到底罹患什麼「病症」。簡單說,這就是兵法上的「讀心術」,不需要探子、臥底、間諜,主動刺探軍情,蒐集情報,而是讓對手在不知不覺的情況下,自動洩露軍情,洩漏情報,亮出自己的底牌。
現在,藥罐子便在這裡,舉其中一個例子,輔助說明一下:
《孫子兵法》在〈行軍〉裡說:
杖而立者,飢也。
杜佑在注釋裡,補充說:
倚仗矛戟而立者,飢之意。
大意是說:
如果看到對方士兵倚仗矛、戟這些兵器的話,拿著這些長兵,看作拐杖,倚著站立,在一般的情況下,便表示士兵十分飢餓,餓得發慌,連站都站不穩,需要倚著這些兵器站立。
各位看倌,看到這裡,可能會發現,藥罐子說的,只是「一般的情況」而已。
這便表示,世事無絕對,凡事總有例外。這些觀點,還是會存在一定的盲點,在使用上,還是會存在一定的漏洞,未必真的適用於所有情況。
簡單說,「杖而立者,飢也。」這並不是完全正確的。
那麼,到底,在什麼情況下,這些推論會不成立呢?
一、這是自己的失誤,以偏概全
在上述的例子裡,「倚杖矛戟而立」,除了飢餓外,背後可能還有很多原因,例如疲倦、扭傷、打瞌睡、水土不服,不一而足,實在不能一概而論。飢餓,只是其中一個可能性,不是唯一一個可能性。
所以,單是「倚杖矛戟而立」,實在不足以構成一項強而有力的證據,還需要更多的佐證,舉例說,看一看對方的軍營,有沒有「殺馬肉食(《孫子兵法.行軍》)」,連征戰的馬匹都拿出來屠宰食用,便表示對方真的「軍無糧也(《孫子兵法.行軍》)」,或者看一看對方的狀態,有沒有面色蒼白、瘦骨嶙峋,才能證明對方真的處於飢餓的狀態,否則,這種推論,只會是以偏概全。
在相當程度上,這算是一種「因果謬誤」。
在用藥上,這就是說,一些病症,就算真的出現症狀、體徵,但是沒有針對性,很難提供明確的線索,作出診斷。
舉例說,發熱是一種很普遍的症狀,但是,只有發熱,並不能夠準確判斷一個人,到底罹患什麼病症。
但是,絕頂聰明的看倌,看到這裡,一定會發現,就算真的是這樣,其實,問題還是不大。
這話怎麼解?
很簡單,不管是餓兵、疲兵、傷兵,還是病兵,通通是弱兵,所以,只要是「倚杖矛戟而立」的話,便已經足以構成一個強大的誘因,發動襲擊,攻擊敵人。
在用藥上,這就是說,這些症狀、體徵,在診斷上,雖然未必具有太大的參考價值,但是,無論如何,該治理的,還是需要治理。
如上文所述,我們治療的,是「人」,不是「數字」。

二、這是對手的計謀,故意欺敵
在上述的例子裡,其實,對方士兵可能已經酒足飯飽,但是,刻意「倚杖矛戟而立」,假裝站的左搖右擺、東歪西倒,故意示弱,發放錯誤訊息,誤導我們,讓我們作出錯誤判斷,誤以為對方真的處於飢餓的狀態,讓我們輕敵,從而引誘我們進攻。
在用藥上,這就是說,有時候,資料可能是假,或者,就算資料不一定是假,但是,解讀不一定是真。
舉例說,在控制血糖上,定期檢測血糖,是重要的一環。
但是,任誰都知道,一個人的血糖值,往往取決於很多不同的因素,例如進食的食物、進食的時間,簡單說,便是「在什麼時間進食什麼食物」。所以,有時候,說真的,要作假,其實不難。
不難想像,暫時姑且撇開其他時間不說,單是在檢測血糖前,準時服藥、控制飲食,便已經可能辦得到的,有何難哉?
當然,藥罐子絕對不建議用藥者這樣做,臨急抱佛腳,只不過是自欺欺人。
所以,有時候,單是空腹、餐後兩小時血糖值這兩個指數,往往未必能夠如實反映用藥者日常的實際血糖水平,從而準確評估用藥者的實際血糖變化。
不過,現在,隨著時代的進步、科技的發展,醫學愈來愈昌明,技術愈來愈成熟,一些醫療用品已經成功突破這個樽頸,透過測量一種稱為「糖化血紅素(HbA1c)」的指標,用來監測用藥者體內過往23個月的平均血糖值,更加能夠如實反映用藥者日常的實際血糖變化,從而更加能夠準確評估用藥者的實際情況,調整用藥策略,從而減低用藥者出現糖尿病併發症的風險。
所謂「糖化血紅素」,簡單說,是指葡萄糖進入人體血液後,便會跟紅血球裡的血紅素結合,稱為「糖化血紅素」。紅血球的平均壽命,一般是120天,所以,透過檢測糖化血紅素,便能夠反映人體體內最近23個月的血糖變化。
所以,在檢測血糖上,糖化血紅素,在相當程度上,便可能彌補空腹、餐後兩小時血糖值的盲點,從而希望能夠刻畫一個較全面的輪廓出來,避免出現瞎子摸象的現象。
不過,有時候,就算資料是真,還需要正確的解讀,才會得到真正的訊息。
舉例說,同理,在控制血壓上,定期檢測血壓,同樣是重要的一環。
其中一個問題,便是白袍效應(White Coat Effect),往往讓醫護人員感到冒汗。所謂「白袍效應」,是指用藥者平時在家裡自行量血壓的時候,血壓一直控制在正常的水平,但是,待到覆診的時候,不論是不是穿著白袍,總之,面對醫護人員,在量血壓的時候,心情可能會緊張,血壓便會隨即上升,跟平常出現偏差,從而影響醫護人員的判斷,錯估用藥者的實際情況,簡單說,就是「誤判」。
不難理解,醫生既不是用藥者,又不是照顧者,自然便不能二十四小時全天候觀察用藥者血壓的變化,所以,往往只是能夠根據這一刻的血壓值,作出裁決,決定用藥策略。
所以,這時候,醫生便可能會加藥,不管是增加藥物的劑量,還是增加藥物的數量,在生理上,便可能會降低用藥者的血壓,讓用藥者的血壓,突然處於一個低水平的狀態,從而產生低血壓的症狀,構成不良的影響,當然,在心理上,同樣還可能會讓用藥者產生一種「徒勞無功」的感覺,從而感到挫折、沮喪,進而抗拒用藥,讓血壓持續飆升,未能有效控制血壓。兩者同樣不利控制血壓,結果形成一個惡性循環。
當然,這不是用藥者的問題。換是藥罐子的話,始終,覆一次診,便如同派一次成績表,多多少少,心情難免會緊張,或者興奮,進而影響血壓,實在無可厚非。這時候,唯一的方法,除了深呼吸外,還可以嘗試「眼不見為淨」,閉著眼睛,然後,心裡默默數著「一、二、三、四……」,直至完成測量為止,目的在分散自己的注意,紓緩緊張的情緒,未嘗不是一個折衷的方案。
除此之外,用藥者還可以準備一本記錄簿,如實記錄自己日常的血壓。這本「血壓事件簿」,除了可以作為一種日記外,自行測量血壓,自我監察血壓,定期檢查,同時根據自己的血壓,適時調整自己的習慣,例如飲食,還可以作為一份呈堂證供,不管是抗辯,還是求情,讓用藥者能夠提供更多強而有力的證據,提出上訴,嘗試推翻醫生的裁決。