小小藥罐子

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2017年1月18日 星期三

帝王病:痛風



痛風(Gout),在古代,一直以來,擁有「帝王病」的稱號,因為,當時,這種病症,主要發生在帝王將相、豪門貴胄裡。
當然,套陳勝的一句話:「王侯將相,寧有種乎!(《史記.陳涉世家》)」其實,痛風,最關鍵的,不是取決於一個人的社會地位,而是取決於一個人的飲食習慣。



(From: Pixabay)


痛風,最主要的病因,在人體從食物裡,攝取大量的嘌呤(Purine),主要是蘊含豐富蛋白質的食物,例如肉類、魚類,在代謝的過程裡,產生大量的尿酸(Uric acid),在體內形成尿酸鹽(Urate),沉澱在血液、關節裡,導致紅、腫、熱、痛的一種病症,主要最常見於雙腳的大拇趾(因為雙腳距離心臟最遠,配合地心吸力,血液循環最弱,所以,尿酸鹽會容易累積在滑膜液(Synovial fluid)裡,誘發痛風),其次是踝關節、膝關節。

各位看倌,可以想到,尿酸鹽的累積,歸根究底,可以分為兩種原因:
一,尿酸產量過剩(Overproduction of uric acid)
二,尿酸排泄不足(Underexcretion of uric acid)
在症狀上,中國人用字之妙、遣詞之深,可見一斑。從「痛風」二字,便已經繪聲繪影的形容相關的症狀:
這種痛症,來去如風,來的時候,像風一般的迅速、無聲、猛烈,可以突然出現劇痛,疼痛到無法走路,甚至腫脹到無法穿鞋,一般大約在二十四小時內,達到顛峰,然後,像風一般的消失,痛楚會慢慢減輕,一般而言,在3-14日內,痛症便會自然消失。
當然,長痛不如短痛,所以,有時候,需要透過藥物,紓緩、預防痛風的症狀。
在治療上,治療痛風的藥物,主要如下:

一、非類固醇消炎止痛藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)
非類固醇消炎止痛藥,主要透過抑制體內分布在發炎組織的環氧化酶-2(Cyclo-oxygenase-2, COX-2)的活性,減少花生四烯酸(Arachidonic acid)的代謝,從而產生前列腺素(Prostaglandin, PG),減低因為前列腺素而誘發的炎性反應,從而收縮血管,降低血管通透性,紓緩炎症,減輕疼痛。
在應用上,非類固醇消炎止痛藥,主要適用於治療急性痛風發作(Acute gouty arthritis),例如IndomethacinNaproxenSulindac
其中,在藥理上,Indomethacin,除了消炎止痛外,還可以抑制多核白細胞(Polymorphonuclear leukocytes, PMN)的活動能力,抑制它們對尿酸鹽的吞噬作用(Phagocytosis)
在副作用上,非類固醇消炎止痛藥,同時會抑制環氧化酶-1(Cyclo-oxygenase-1, COX-1)的功能,削弱胃壁的自我保護機制,從而破壞胃壁的黏膜,形成胃潰瘍,甚至胃出血,會增加出現胃潰瘍、胃出血的風險。
所以,這類藥物,一般建議,餐後服用,對於一些屬於高風險的用藥者,例如罹患十二指腸潰瘍、胃潰瘍等消化性潰瘍,或者年紀較大,一般建議同時服用胃藥,不管是中和胃酸,還是抑制胃酸,目的在減少藥物對胃部的刺激,降低藥物對胃壁的傷害。
在治療上,相較服用哪一種藥物(Which)而言,何時服用(When),較重要。[1]
一般建議,在症狀初起的時候,服用最大的劑量,然後,在症狀完全消失後,繼續服用二十四小時,最後,在2-3天內,遞減劑量。[2]

二、秋水仙鹼(Colchicine)
秋水仙鹼,作為一種抗有絲分裂(Antimitotic)的藥物,可以抑制中性白細胞(Neutrophil)的活動能力,前往關節,誘發炎症。
在應用上,秋水仙鹼,主要適用於治療急性痛風發作(Acute gouty arthritis)、預防痛風,一般建議,在二十四小時內服用,效果最理想,可以在數小時內紓緩三分之二人士的症狀。[3]
在副作用上,最主要的是腹瀉。除此之外,還可能會出現嗜中性白血球低下(Neutropenia)、軸突性神經病(Axonal neuromyopathy)的現象。

三、類固醇(Corticosteroid),例如Prednisolone
類固醇能夠穩定微血管的通透性,減少滲出液的流出(消腫);穩定炎性細胞(Inflammatory cells)的細胞膜,減少釋放組織胺(Histamine),同時抑制白血球的偽足運動(Pseudopodial movement),減少白血球聚集(消炎);干擾過敏物質的合成、儲存與釋放(抗敏),一言而蔽之,類固醇可以抑制免疫系統的過敏、發炎反應,簡單說,就是「消炎」。
在應用上,類固醇,主要適用於治療急性痛風發作(Acute gouty arthritis),但是,因為副作用較大,例如庫欣氏症候群(Cushing's syndrome),所以,一般而言,列作第二、三線藥物,建議在非類固醇消炎止痛藥、秋水仙鹼治療痛風的效果不佳的時候,搭配使用,輔助治療痛風的效果。
在用法上,這類藥物,必須採取漸進式減藥,循序漸進,按部就班,逐步減少劑量,不要自行停藥、調藥,因為身體可能會一時適應不了低類固醇的狀態,不能及時作出調整,便會出現戒斷症狀(Withdrawal Syndrome),總之,一切按照醫生的指示服藥,便是了。

四、别嘌醇(Allopurinol)
别嘌醇,可以在體內代謝,成為奥昔嘌醇(Oxypurinol),兩者作為一種黄嘌呤氧化酶抑制劑(Xanthine oxidase inhibitor),可以減少尿酸的產生,從而能夠減少尿酸鹽(Urate)累積在關節滑液(Synovial Fluid)裡,減少誘發痛風的機會,達到預防痛風的效果。
在副作用上,一般而言,副作用不大,主要是皮膚方面的問題,例如皮疹(Skin rash)、蕁麻疹(Urticaria)。在罕見的情況下,可能會出現一種較嚴重的過敏症候群(Hypersensitivity syndrome),包括毒性表皮溶解(Toxic epidermal necrolysis)、多形性紅斑(Erythema multiforme)、表皮脫落性皮炎(Exfoliative dermatitis)、肝炎(Hepatitis)、間質性腎炎(Interstitial nephritis)

最後,在日常生活上,罹患痛風人士,除了平時多喝水外,增加尿酸的排泄,還要少喝酒,因為酒精會導致乳酸血症(Lactic acidemia),會減少尿酸鹽的排泄,而且,長期攝取酒精,會增加嘌呤的產生,從而誘發痛風。

Reference:
1. Harris MD, Siegel LB, Alloway JA. Gout and hyperuricemia. Am Fam Physician 1999;59:925-934.
2. Schlesinger N, Baker DG, Schumacher HR, Jr. How well have diagnostic tests and therapies for gout been evaluated? Curr Opin Rheumatol 1999;11:441-445.
3. Ahern MJ, Reid C, Gordon TP, et al. Does colchicine work? The results of the first controlled study in acute gout. Aust N Z J Med 1987;17:301-304.