2017年1月18日 星期三

帝王病:痛風

  
  自古以來,痛風(Gout)一直擁有「帝王病」的稱號,當時主要發生在帝王將相、豪門貴胄裡。


當然,套陳勝的一句話:「王侯將相,寧有種乎!(《史記.陳涉世家》)」說到痛風,最關鍵的因素,其實不是一個人的社會地位,而是一個人的飲食習慣。
當人體攝取大量的嘌呤(Purine),主要是蘊含豐富蛋白質的食物,例如肉類、魚類,在代謝的過程裡,便會產生大量的尿酸(Uric Acid),進而形成尿酸鹽(Urate),然後沉澱在關節的滑膜液(Synovial Fluid)裡,導致紅、腫、熱、痛的炎症症狀,誘發痛風,主要最常見於大拇趾。
不難理解,因為雙腳距離心臟最遠,同時需要抗衡地心吸力,所以血液較難回流到心臟,血液循環一般較差,所以尿酸鹽自然便會較容易累積在大拇趾的滑膜液裡,誘發痛風,其次便是踝關節、膝關節。
痛風的成因,主要可以分為以下兩種:
  第一,尿酸產量過剩(Overproduction Of Uric Acid)
  第二,尿酸排泄不足(Underexcretion Of Uric Acid)
  不管是進口多,還是出口少,兩者同樣會導致尿酸鹽不斷累積在人體裡,從而誘發痛風。
痛風,顧名思義,來去如風,來得快,去得快,中國人用字之妙、遣詞之深,可見一斑。
當然,不管是長痛,還是短痛,痛還是痛,何況長痛不如短痛,還是需要服藥,用來紓緩、預防痛風的症狀。
常用的藥物,主要有以下四種:
一、非類固醇消炎止痛藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)
非類固醇消炎止痛藥,作用原理,主要在透過抑制體內分布在發炎組織的環氧化酶-2(Cyclo-oxygenase-2, COX-2)的活性,減少花生四烯酸(Arachidonic Acid)的代謝,從而抑制前列腺素(Prostaglandin, PG)的產生,減低因為前列腺素而誘發的炎性反應,收縮血管,降低血管通透性,紓緩炎症,減輕疼痛,從而紓緩痛風的症狀,主要適用於治療急性痛風性關節炎(Acute Gouty Arthritis)的症狀。
值得一提,暫時只有三種非類固醇消炎止痛藥,獲得美國食品藥品監督管理局(U.S. Food and Drug Administration, FDA)列為治療痛風的藥物,分別是IndomethacinNaproxenSulindac[1]
其中,Indomethacin還擁有一種罕有的屬性,就是可以抑制多形核白血球(Polymorphonuclear Leukocyte, PMN)的活動能力[2],同時可以抑制顆粒白血球(Granulocyte)吞噬尿酸鹽[3],便會抑制尿酸鹽所誘發的炎症反應,從而紓緩痛風的症狀,一般視為治療痛風的首選。
不過相較藥物的種類而言,服藥的時間較重要。
在用法上,一般建議,在感覺相關症狀開始浮現的時候,服用最大的建議劑量,然後待到症狀完全消失後,繼續服用二十四小時,最後在23天內,採取軟著陸政策,漸進式減藥,逐步減少劑量,目的在減少因為突然停藥而導致舊病復發的風險。[4]
在副作用上,非類固醇消炎止痛藥同時會抑制環氧化酶-1(Cyclo-oxygenase-1, COX-1)的功能,削弱胃壁的自我保護機制,從而破壞胃壁的黏膜,增加出現胃潰瘍、胃出血的風險。
所以這類藥物一般建議餐後服用。對於一些高風險的用藥者,例如罹患十二指腸潰瘍、胃潰瘍等消化性潰瘍病症,或者年紀較大的人士,一般建議同時服用胃藥,不管是中和胃酸(抗酸劑),還是抑制胃酸(制酸劑),目的在減少藥物對胃部的刺激,降低藥物對胃壁的傷害。

二、秋水仙鹼(Colchicine)
秋水仙鹼,在藥理上,是一種抗有絲分裂(Antimitotic)藥,顧名思義,能夠抑制細胞進行有絲分裂(Mitosis),同時還能夠抑制嗜中性白細胞(Neutrophil)的活動能力,紓緩痛風的炎症症狀,例如紅、腫、熱、痛。
秋水仙鹼主要適用於治療急性痛風發作,一般建議在二十四小時內服用,從而達到最理想的效果,一般可以在數小時內紓緩大約三分之二人士的症狀。[5]
在副作用上,主要是腹瀉。除此之外,還可能會出現嗜中性白細胞低下(Neutropenia)、軸突性神經病(Axonal Neuromyopathy)的症狀。

三、類固醇(Corticosteroid)
在免疫系統上,類固醇,主要有以下三種功效:
第一,類固醇能夠穩定微血管的通透性,減少滲出液的流出,達到消腫的效果。
第二,類固醇能夠穩定炎性細胞(Inflammatory Cells)的細胞膜,減少組織胺的釋放,同時抑制白血球的偽足運動(Pseudopodial Movement),減少白血球聚集,達到消炎的效果。
第三,類固醇能夠干擾過敏物質的合成、儲存、釋放,達到抗敏的效果。
簡單說,類固醇可以抑制免疫系統的過敏、發炎反應,紓緩炎症。
類固醇主要適用於治療急性痛風發作,不過因為副作用一般較大,例如庫欣氏症候群(Cushing's Syndrome),所以一般只會視為次選。
在使用上,一般建議採取漸進式減藥,根據情況,循序漸進,按部就班,逐步減少劑量,讓身體能夠慢慢適應、調整,目的在減藥期間避免出現戒斷症狀(Withdrawal Syndrome),例如頭痛、發熱、噁心、嘔吐、疲倦、嗜睡、食慾不振、體重下降的症狀。
總之,一切按照醫生的指示服藥,便是了。

四、别嘌醇(Allopurinol)
  别嘌醇,在藥理上,能夠在體內進行代謝,進化成為奥昔嘌醇(Oxypurinol),不管是别嘌醇,還是奥昔嘌醇,兩者同是一種黄嘌呤氧化酶抑制劑(Xanthine Oxidase Inhibitor),作用原理,顧名思義,在抑制體內的黄嘌呤氧化酶,抑制次黃嘌呤(Hypoxanthine)轉化成為黄嘌呤(Xanthine),進而轉化成為尿酸,減少尿酸的產生,從而能夠減少尿酸鹽累積在關節滑液裡,減少誘發痛風的機會,預防痛風。
在副作用上,主要是皮疹(Skin Rash)、蕁麻疹(Urticaria),在罕見的情況下,還可能會出現一種稱為「毒性表皮溶解(Toxic Epidermal Necrolysis, TEN)」的皮膚病症。

最後,在日常生活上,痛風人士平時要多喝水,目的在增加尿酸的排泄,還要少喝酒,因為攝取酒精可能會導致乳酸血症(Lactic Acidemia),從而可能會減少尿酸的排泄,而且長期攝取酒精同樣會增加嘌呤的產生,從而誘發痛風。

Reference:
1.         Rott KT, Agudelo CA. Gout. JAMA. 2003;289:2857-2860.
2.         Manuchair Ebadi. Desk Reference of Clinical Pharmacology. CRC Press. 2nd ed. 2008:349-351.
3.         Jagadish P. Prasad. Conceptual Pharmacology. Universities Press. 2010;4:271-274.
4.         Schlesinger N, Baker DG, Schumacher HR, Jr. How well have diagnostic tests and therapies for gout been evaluated? Curr Opin Rheumatol. 1999;11:441-445.
5.         Ahern MJ, Reid C, Gordon TP, et al. Does colchicine work? The results of the first controlled study in acute gout. Aust N Z J Med. 1987;17:301-304.