2017年3月6日 星期一

服藥兵法:出其所不趨,趨其所不意

〈用藥隨時可能會遇上驚喜?還是驚嚇?〉

藥罐子會寫這篇文章,背景是這樣的:
有一次,一個用藥者拿著一張上面寫著「Lactulose」的白紙,前來藥房,問一問藥罐子,這到底是什麼藥。
Lactulose,其實是乳果糖。
這時候,藥罐子便不假思索,脫口而出,說:
「哦,這是一種便秘藥。」
接著,這個用藥者便感到有點詫異,繼續問:
「嗄!這便奇怪了。一直以來,我自問自己從來沒有便秘的問題,同時沒有告訴醫生自己需要便秘藥。那麼,早陣子,無緣無故,醫生為什麼會開這種藥給我呢?」


唔……回答前,藥罐子首先還是在這裡賣一賣關子,暫時跳過一下吧!
  在用藥上,藥罐子曾經說過,一種藥,在進入人體後,可以產生多方面、多元化的藥理作用,同時能夠產生不同的功效,從而治療不同的病症。
所以,同一時間,一種藥,其實可以擁有不同的用途。
舉例說,其實,一些第一代抗組織胺(First Generation Antihistamine),例如Diphenhydramine,同時至少可以紓緩流鼻水、短暫失眠這兩種不同的症狀。
唔……這個,如果真的需要解釋的話,其實不難。
在副作用上,這種抗組織胺,親脂性較大,血腦障壁(Blood-brain Barrier)的穿透性較高,所以較能進入大腦,影響中樞神經系統,讓人產生濃烈的睡意,給人一種昏昏欲睡的感覺,從而產生嗜睡的副作用。
反過來,說動聽點,既然這種藥能夠幫助用藥者入睡,那麼,自然便能夠達到助眠的效果。其實,不難理解,不管「嗜睡」,還是「助眠」,兩者根本是同一件事情。
但是,一些情況,並不是三言兩語,便可以這樣容易解釋清楚的。
舉例說,各位看倌,可能聽過,Acetylcysteine,是一種常用的化痰劑(Mucolytics),作用原理,在分解痰液間的雙硫鍵(Disulfide Bond),減低痰液的黏度,促進痰液的吐出。
但是,藥罐子相信,各位看倌,未必聽過,Acetylcysteine,其實還可以作為撲熱息痛(Paracetamol / Acetaminophen)的解藥,用來治療因為過量服用撲熱息痛而導致的撲熱息痛中毒症。
其實,撲熱息痛,在正常劑量的情況下,會在肝臟進行代謝,生成一種有毒的中間代謝物,稱為N-乙醯醌亞胺(N-acetyl-p-benzoquinoneimine, NAPQI),然後,透過與肝細胞的穀胱甘肽(Glutathione)結合,進行解毒,解除毒性,成為一種非毒性代謝物,排出體外。
在相當程度上,穀胱甘肽可以說是撲熱息痛的天然解毒劑。
但是,在超過正常劑量的情況下,便會增加肝臟代謝的負擔,飽和肝臟解毒的功能,當肝細胞的穀胱甘肽被NAPQI消耗殆盡後,餘下的NAPQI,便會與肝細胞結合,造成大量肝細胞壞死,導致急性肝衰竭,從而產生中毒的症狀。
具體一點說,Acetylsteine,在藥理上,是半胱氨酸(Cysteine)的前體,解毒的作用原理,主要在進入人體後,便會進化成為半胱氨酸這種氨基酸,進而進化成為穀胱甘肽,從而補充肝細胞裡面的穀胱甘肽,增加肝細胞裡面穀胱甘肽的儲存量,嘗試修復肝臟的解毒功能,幫助解除N-乙醯醌亞胺的毒性,達到解毒的效果。
除此之外,藥罐子相信,各位看倌,更加未必聽過,Acetylcysteine,更加可以用來預防顯影劑所導致的腎病變(Contrast-induced Nephropathy, CIN),一般相信,作為一種抗氧化劑,作用原理,主要在清除顯影劑在體內所產生的活性氧化物(Reactive Oxygen Species, ROS),減少對腎臟的傷害,同時還可以提高一氧化氮(Nitric Oxide, NO)的活性,擴張血管,增加腎臟的血流量,從而減低顯影劑所構成的腎毒性,保護腎臟,達到預防腎病變的效果。[1]
所以,一種藥,還是可以透過不同的作用原理,發揮不同的功效,有時候,在一般人眼裡,可能聞所未聞,見所未見。
《孫子兵法》在〈虛實〉裡說:
出其所不趨,趨其所不意。
在用兵上,這就是說,在對手意想不到的地點、時間,發動攻擊。
你認為我不會進攻嗎?對不起,我就是要進攻。
你認為我會進攻嗎?對不起,我就是不進攻。不行嗎?
一個理性的對手,在準備作戰的時候,經常會推測我們的行動,然後,根據這些假設,設計後面的策略。但是,如果我們的行動不似預期的話,在這個情況下,對手便會不知所措,頓時失去主動權,只能跟著我們,東奔西走,不知道怎樣做,便會陷入一片混亂的狀態,對手一亂,自然會打散部署,部署一散,自然會有機可乘。
何氏在注釋裡,補充說:
令敵人須應我。
其實,就是這個道理。
在用藥上,這就是說,你認為這種藥只有這種用途嗎?殊不知,這種藥,原來還有其他意想不到的用途。
說真的,這根本不是一種戰術,只是一種「偶然遇上的驚喜」而已!簡單說,只是一種期待的落差。
同時,實際上,這不但不是一種戰術,而且,往往是一種自掘墳墓的陷阱。
為什麼?
唔……根據經驗,這種期待的落差,大多只會換來用藥者的反感,從而產生抗拒,進而拒絕用藥。驚喜不成,反成驚嚇,不是嗎?
舉例說,回到最初的問題:
「明明沒有便秘,為什麼需要服用乳果糖呢?
其實,真正的答案是……
乳果糖,除了可以紓緩便秘外,還可以用來治療一種稱為肝性腦病(Hepatic Encephalopathy)的病症,一般相信,肝臟出現病變後,便會削弱肝臟的正常代謝功能,導致體內透過新陳代謝所產生的氨(Ammonia),不能轉化成為尿素(Urea),排出體外,從而讓氨開始不斷累積在血液裡,構成毒性,並且透過血液循環,穿透血腦障壁(Blood-brain Barrier),進入大腦,影響中樞神經系統,導致大腦功能紊亂,產生神志不清、意識障礙,甚至昏迷的症狀。
具體一點說,乳果糖,作用原理,主要在進入消化道後,便可以被消化道的益菌,代謝、分解,產生乳酸(Lactic Acid)和醋酸(Acetic Acid),便會製造一個酸性的環境,讓氨轉化成為銨(Ammonium, NH4+),成為了一種帶正電荷的離子,稱為「陽離子(Cation)」,因為帶正電荷,所以,便會大大減少氨在腸胃裡的吸收,讓氨不能進入體循環,從而大大降低體內氨的水平,同時,因為帶正電荷,便會增加氨的親水性,減少氨的親脂性,便會減少氨的血腦障壁穿透性,所以,較難進入大腦,影響中樞神經系統,從而能夠紓緩肝性腦病的症狀。
當然,這只是一種揣測,暫時還是不能確認答案是否正確,但是,如果真的是這樣的話,一切便好像可以說得通了……
好!試想,如果用藥者沒有問、藥罐子沒有答的話,這個用藥者,到底會怎麼想?
「噢!這到底是什麼意思?沒事找事做?沒病找藥服?」
在大部分的情況下,用藥者大多只會滿腹狐疑,猶豫不決,心裡充滿不少問號,面對手上的藥物,心裡很難踏實,自然便不會放心服藥,更有甚者,反過來,還可能會質疑醫生的醫術,動搖醫者、病者彼此之間的互信,在治療上,不知不覺,增添幾分難度。
當然,說真的,這些較小眾的用法,一般人未必會知道,就算知道,也未必會明白。在上述的例子裡,單是說Acetylsteine可以作為撲熱息痛的解藥,一時三刻,一般人往往可能已經感到冒汗……
所以,有時候,如果用藥者在用藥上遇到什麼疑問的話,不妨主動詢問醫生、藥劑師、醫護人員的意見,清楚瞭解自己手上的藥物。這樣子,內心的疑惑,便自然能夠一掃而空,自然便會放心用藥,
這就是藥物教育的工作。

Reference:
1.         Goldenberg I, Matetzky S. Nephropathy induced by contrast media: pathogenesis, risk factors and preventive strategies. CMAJ. 2005;172(11):1461-71.