2018年1月15日 星期一

服藥兵法:用藥速成班

〈用藥需要掌握哪些重點?〉

現在,隨著時代的進步、科技的發展,社會漸漸步向電子化、資訊化、全球化,網絡已經融入大家的日常生活,成為大家的家常便飯,更加可能成為茶餘飯後的消閒活動,而且還可能已經成為搜尋資訊的其中一種主要途徑,僅僅只是需要一部電腦,不,不,不,應該是一部智能手機,滑一滑,便能夠「不出戶知天下(《老子.四十七章》)」,既方便,又快捷,彈指間,便已經成功找到相關的資料
問題是,有時候,成也網絡,敗也網絡。


誠然,用藥之道,離不開掌握藥物知識掌握藥物知識,離不開資料搜集資料搜集,大多離不開電子網絡,只需要搜尋一下瀏覽器、點擊一下網址、瀏覽一下網頁,按一按,便是了。
問題是,在網絡世界裡,資訊泛濫,資料太多範圍太大來源太廣,有多有少,有繁有簡,有主有次,自自然然,次序有先後,程度有深淺(葉紹鈞《以畫為喻》)。面對這些排山倒海的資訊,有時候,真的可能會讓人頭昏腦脹,從而未必能夠知道如何挑選這些知識。
所以說到「藥物知識」四個字,很多人便可能會搔首、皺一皺眉,然後一頭霧水,如墮五里霧中,未必能夠知道如何涉獵這門學問。
那麼,如果真的要開辦一個速成班的話,為一個用藥者,至少應該掌握哪些重點呢?
或許,《孫子兵法》可以帶給我們一些重要的啟示。
《孫子兵法》在〈軍爭〉裡說:
故不知諸侯之謀者,不能豫交;不知山林、險阻、沮澤之形者,不能行軍;不用嚮導者,不能得地利。
其實,用藥如用兵,如何搜集藥物知識,在相當程度上,跟如何蒐集軍事情報一樣,總是離不開掌握這三項重要的資訊:「諸侯之謀」「山林、險阻、沮澤之形」「嚮導」。
現在,藥罐子不妨在這裡跟各位看倌分享一下:
一、諸侯之謀
在用兵上,「諸侯之謀」是指國際局勢,如果連敵國的外交政策都不知道的話,怎能制訂合縱連橫、遠交近政的外交政策,透過外交手段制衡敵國的力量,牽制敵國的行動,遏止敵國的勢力呢?
在用藥上,這其實是指「適應症(Indications)」,在藥理學上,所謂「適應症」,是指一種藥的適用範圍,針對怎樣的對象,治療怎樣的病症,簡單說,便是「用途」。
值得一提,一種藥未必只有一種用途,同時可能會擁有不同的適應症,簡單說,便是「一藥治多病」
舉例說,一些第一代抗組織胺(First Generation Antihistamine),例如Diphenhydramine,在進入人體後,便可以透過影響不同的受體、不同的系統,產生不同的藥理作用,同時具有收鼻水、止咳、助眠這些功效,分別適用於紓緩流鼻水、乾咳、短暫失眠的症狀。
實際上,掌握一種藥的適應症,真正的重點其實不在讓用藥者知道自己到底罹患什麼病症(說真的,在正常的情況下,藥罐子相信沒有多少人不會不知道自己罹患什麼病症吧?),而在決定一種藥的服用方法、注意事項,並且自我評估藥效,從而讓用藥者能夠跟醫生提出相關的建議,作出相關的調整,例如加藥、減藥、轉藥、停藥。
在上述的例子裡,如果是因為傷風、感冒而導致的鼻水、咳嗽的話,一般只是一些自限性病症(Self-limiting Disease),屬於過渡性質,在正常的情況下,不論有沒有服藥,大約在一星期內,便會自行痊癒,所以這些症狀一般便會隨著身體慢慢痊癒,漸漸消失,隨著時間成為過去,自然便不需要長期服用,只需要需要時服,這就是說,用藥者便可以根據自己的實際情況,自行決定用藥。
至於如果是短暫失眠的話,一般還是需要時服,但是如果情況仍然持續的話,迫不得已,需要長期服用,在相當程度上,便代表藥效可能較弱,或者情況可能較,未必適用於繼續治療長期失眠。這時候,用藥者便可能需要考慮轉藥。
當然,如果不是成藥的話,而是一些治療慢性病的藥,例如高血壓、高血糖、高膽固醇,藥罐子通常會建議用藥者首先跟醫生商量,再作決定,絕對不建議用藥者自行改藥。

二、山林、險阻、沮澤之形
在用兵上,「山林、險阻、沮澤之形」是這些地方,沒有地理優勢,沒有地利條件,可能是流沙,可能是沼澤,不利行軍,不利作戰。
在用藥上,這是指「副作用(Side Effects)」。
其實,所謂「副作用」,是指用藥物治療適應症後,所出現的治療目的以外的藥理作用。簡單說,便是「副產品」。
同時,這些地方固然對我方不利,但是,有時候,不見得對敵方有利。所以真的要說的話,副作用並無好、壞之分,亦無褒、貶之別。一種藥往往可以產生多方面、多元化的藥理作用,其中,有一些可能是治療的目的,有一些則是治療之外的目的,兩者可能同時出現,在定義上,副作用只是一個衝著適應症而來的詞語。簡單說,只要不是適應症的話,這些治療之外的藥理作用,只是統稱為「副作用」而已。
實際上,掌握一種藥的副作用,真正的重點其實在衡量用藥者是否適合服用這種藥。如果一些副作用影響用藥者的治療效益、擾亂用藥者的日常生活、降低用藥者的生活質素,還是可能需要盡快諮詢醫生、藥劑師、醫護人員的專業意見,看看是否需要停藥、轉藥,還是其他方案。
當然,常言道:「不以人廢言。(《論語.衛靈公》)」副作用只是用藥者考慮用藥的其中一個因素,不是唯一一個因素。
值得一提,如果仔細觀察的話,孫子只是說「『不知』山林、險阻、沮澤之形者,『不能』行軍」而已,所以「凡此地形,悉能知之,然後可與人爭利而行軍。(〈張預注〉)」換句話說,只要「知」這些地形的話,還是「能」行軍的。
簡單說,只要充分認識這些副作用,一一瞭如指掌,我們還是能夠有辦法,四兩撥千斤,避重就輕,控制、紓緩、預防相關的症狀,從而減少相關的風險。
在用兵上,這就是「知彼知己,百戰不殆(《孫子兵法.謀攻》)」的道理。
這就是說,面對副作用,只要「知」,用藥者還是能夠立於「不殆」之地的。
常見的例子,主要有以下三個:
第一,一些副作用,時效只是短暫性的,停止服藥後,副作用自然會隨著藥效,逐漸消失。
舉例說,一些抗組織胺(Antihistamine),服用後可能會導致口乾,但是隨著停止服藥,便會慢慢消失。
第二,一些副作用,一般會隨著身體慢慢適應,從而逐漸減弱。
舉例說,一些血壓藥可能會出現低血壓的現象(在相當程度上,這是藥物的適應症,不是副作用。不然的話,服血壓藥,幹什麼?)剛剛開始服藥,用藥者未必能夠適應低血壓的症狀,從而會較容易出現昏眩的情況,所以在服藥初期,一般建議,在臨睡前服用,從而減少低血壓所構成的影響,然後待到身體慢慢適應後,這些現象便會消失。
第三,有時候,我們還可以利用地形,借力使力,反過來,用這些「山林、險阻、沮澤之形」,佈下陷阱、埋下伏兵,增加自己的優勢,增加自己的勝算。這就是說,利用這些副作用,來達到治療的目的!
這話怎樣解?
舉例說,米諾地爾(Minoxidil)本來是一種血管舒張劑(Vasodilator),主要用來治療高血壓,透過舒張血管,達到降低血壓的效果,不過後來發現米諾地爾原來一個很有趣的副作用,便是會誘導毛髮增生,於是醫學界便循著這個方向開始著力研究其治療脫髮的可能性,其後便發展出局部外用溶液,治療一種稱為「雄性秃(Alopecia Androgenetica)」的「遺傳性脫髮」,幫助生髮。
所以,你說,增生毛髮是米諾地爾的「正」作用?還是「副」作用?
「禍兮福之所倚,福兮禍之所伏(《老子.五十八章》)」,副作用是「福」,還是「禍」,孰知其極?
其實,副作用本來便是一個主觀的概念,在不同的用藥者、不同的時間、不同的環境,便會有不同的演繹,「山林、險阻、沮澤之到底是對我軍不利?還是對敵軍不利?一切還是言之尚早

三、嚮導
在用兵上,「嚮導」,顧名思義,是指這些「導之以得地利(〈李筌注〉)」的人。
《易經》在〈屯〉卦裡說:
即鹿無虞,惟入於林中,君子幾,不如舍,往吝。
兩者同樣強調嚮導的重要性。
在用藥上,嚮導的意思,主要有以下兩個:
第一,告訴我們「山林、險阻、沮澤之形」的位置,從而帶領我們繞過這些地形,方便行軍。
在用藥上,這就是「注意事項」,例如早上服藥?還是晚上服藥?餐前服藥?還是餐後服藥?
這就是說,透過不同的方法,控制、紓緩、預防這些藥物的副作用,減少相關的不適。
舉例說,亞士匹靈(Aspirin),藥罐子相信各位看倌應該不會陌生,主要用於預防血栓,俗稱「通血管」,從而減低罹患心肌梗塞、中風等心血管病的風險,但是同時可能會增加胃出血、胃潰瘍的風險!
其實,跟其他非類固醇消炎止痛藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)一樣,只要餐後服用亞士匹靈的話,便已經可以大大減低胃出血、胃潰瘍的風險。當然,如果還是不行的話,便可以搭配胃藥,同時服用,所以還是可以解決副作用的問題的。魚與熊掌,兩者可得兼。
舉例說在藥理上,質子泵抑制劑(Proton Pump Inhibitor, PPI)是一種胃藥,雖然能夠抑制胃酸,但是自身對酸性敏感(Acid Labile),簡單說,在酸性的環境下,藥物可能會進行分解,減少藥物的量,從而削弱藥物的療效。不難理解,進食的時候,食物會刺激胃壁,分泌胃酸,從而減少胃部的酸鹼值,讓胃部偏向酸性,從而破壞這類藥物的藥性,一般建議餐前30分鐘前服用。
第二,作為中間人,穿針引線,方便我們打聽消息、收集情報。
在用藥上,這就是「所有能夠提供訊息的人、事、物」。
重點是,嚮導可真可假,可能可不能,有時候,嚮導未必是假,只是消息未必是真。
所以消息來源同樣重要。
還有一個重點,是嚮導不是身歷其境的人,有時候,未必能夠準確知道前面真的有沒有「山林、險阻、沮澤之形」。這就是說,對!書是這樣說,無錯。但是這些副作用完完全全是因人而異,未必真的全部能夠體驗得到的。
不然的話,當你服一種藥的時候,打開隨盒附上的說明書,看一看「副作用」一欄,有多少項是你會真的感受、察覺得到的呢?
說著說著……這樣說,好像不是每一項也會體驗得到…… 
當然,這是一道好消息。