2018年3月12日 星期一

服藥兵法:不怕一萬,只怕萬一

〈不怕一萬?只怕萬一?〉

  有時候,身為一個藥劑師,藥罐子經常需要跟不同的用藥者配藥,在這個過程裡,藥罐子經常深深體會得到「萬一」是其中一個十分棘手的難題。
  舉例說,「萬一」這種藥的藥效太輕,怎麼辦?「萬一」這種藥的副作用太大,怎麼辦?
  簡單說,「萬一」這種藥真的這麼丟臉,不孚眾望,這時候,怎麼辦?

(From: Pixabay)
  單是「萬一」這個問題,往往便會容易讓人胡思亂想,疑神疑鬼,愈想愈慌,愈想愈亂,隨即便會陷入「混亂」狀態,然後不知道如何挑選適當的藥物,調配適合的清單,對症下藥。
  這時候,對面的看倌,大家可能會說:
  「唉呀!藥罐子!想來想去,一切只是空想。與其想,不如不想。只要運用專業的知識,配合實際的經驗,同時考慮用藥者的情況,根據這些原則配藥,便是了。其他的事情,別多想吧!」
  唔……這樣說,說對不對,說錯不錯,雖不全對,亦不全錯。因為「能不能想」跟「要不要想」是兩碼子的事情,在相當程度上,還是兩個層次的問題。
  這就是說,想,還是要想。
  問題是,到底應該想什麼?
  常言道:「百貨百客。」同理,百藥百人,不同的用藥者、不同的體質、不同的情況,不一而足,實在很難一概而論。單是同一種藥物,在不同的用藥者上,便已經可以產生千百種不同的反應,有強有弱,有快有慢,本是常態。
  在用兵上,這就是「兵無常勢,水無常形(《孫子兵法.虛實》)」的道理。
  《孫子兵法》在〈九變〉裡說:
  是故智者之慮,必雜於利害,雜於利而務可信也,雜於害而患可解也。
  大意是說:
  聰明的用兵達人,在思考問題的時候,一定會權衡利害,既要想好的一面,又要想壞的一面,簡單說,就是「做最好的準備,作最壞的打算。(Hope for the best, Prepare for the worst.)」這樣便能夠完成任務,或者解除禍患。
  在用藥上,「利」,是指藥物的適應症(Indications);「害」,是指藥物的副作用(Side Effects)
  其實,用藥之道,便是權衡利害,既要想「利」,又要想「害」,簡單說,便是維持「利」與「害」兩者之間的平衡。
  問題是,在用藥上,說到雜於利害,重點應該放在「利」?還是「害」?
  在用藥上,藥物一般可能會分為一線藥物、二線藥物兩種,簡單說,就是「首選」、「次選」。
  所謂「一線藥物」、「二線藥物」,是指根據藥物的藥性、毒性,歸納、分類,然後順序排列,針對實際的情況、症狀的變化,採取漸進式用藥,循序漸進,拾級而上,使用適當的藥物,治療適當的病症,有怎麼程度的症狀,便用怎麼等級的藥物,對症下藥,簡單說,就是「門當戶對」,竹門對竹門,木門對木門。
  不過在排名的過程裡,其中一個重要的因素便是「安全第一(First Do No Harm)」。因為在醫學上,安全第一永遠是排行第一的教條。這就是說,任何時候,用藥一定要以安全為首要考慮,首先「雜於害」,目的在將藥物的潛在毒性,降低至一個合理的水平,減少出現副作用的風險,然後「雜於利」,目的在將藥物的潛在藥性,發揮至一個理想的水平,達到治療的效果。簡單說,就是「先求無過,後求有功」。
  這就是說,用藥還是先求「患可解」後求「務可信」。
  所以在這本《兵器譜》裡,藥效大,不一定排名高;藥效小,不一定排名低,如上文所述,除了藥效外,副作用同樣是其中一個考慮因素,藥效只是其中一個因素,不是唯一一個因素。
  這就是說,既要比藥性,又要比毒性。
  不過基於「先『雜於害』後『雜於利』」這個大前提,在大部分的情況下,一線藥物不一定是藥效較大的藥,但是大多是較安全的藥。
  舉例說,在治療關節炎(Osteoarthritis)上,根據美國風濕病學院(The American College of Rheumatology)的建議,相較非類固醇消炎止痛藥(Non-steroidal Anti-inflammatory Drugs, NSAIDs)而言,撲熱息痛(Paracetamol / Acetaminophen)是治療關節炎的一線藥物,並不是因為撲熱息痛的藥效較大,而是因為撲熱息痛的副作用較少,在使用上,一般較安全。[1]
  這就是「害」的考量。
  不過如果撲熱息痛的效果不理想的話,美國風濕病學院便會建議,拾級而上,轉用非類固醇消炎止痛藥,紓緩關節炎的痛症、炎症。[2]
  問題是,單是非類固醇消炎止痛藥,便已經不下十多種,任君選擇。怎麼選?
  唔……在治療關節炎上,一項綜合回顧顯示暫時沒有太大的證據支持非類固醇消炎止痛藥孰強孰弱、孰優孰劣[3],不過如上文所述,在不同的用藥者上,同一種藥的藥效可以不盡相同,這方面,就算是百曉生,還是不能明確寫得出一本《兵器譜》出來。
  這就是「利」的考量。
  這時候,怎麼辦?
  唔……除了取決於施藥者、用藥者的個人經驗外,當然還是「害」的考量。
  這就是說,如果藥效沒有明顯差異的話,單是「利」,大家打成平手,和局收場,在這個情況下,便可以根據藥物的副作用,看一看到底是大害還是小害,用來釐定一種藥的排名,從而挑選適合自己的藥物。
  在這個例子裡,非類固醇消炎止痛藥的副作用,主要是以下兩方面:
一、心血管系統
  因為非類固醇消炎止痛藥能夠影響心血管系統的功能,例如血小板的凝聚、周邊血管的阻力,從而可能會增加出現心肌梗塞、血栓塞、中風的風險。

二、消化系統
  因為非類固醇消炎止痛藥能夠影響胃壁的黏液分泌,削弱胃壁的自我保護機制,胃壁容易受到胃酸的刺激,從而可能會增加出現胃潰瘍、胃出血的風險。
  所以這類藥一般建議餐後服用。對於一些高風險的用藥者,例如罹患十二指腸潰瘍、胃潰瘍等消化性潰瘍病症,或者年紀較大的人士,一般建議同時服用胃藥,不管是中和胃酸(抗酸劑),還是抑制胃酸(制酸劑),目的在減少藥物對胃部的刺激,降低藥物對胃壁的傷害。

  不論是什麼副作用,一般而言,劑量愈高、療程愈長,副作用的風險便會愈大。所以一般建議服用最低的劑量、最短的療程,這是減少副作用的不二法門。
  最後,除了「利」、「害」外,其他因素,例如價格,同樣是用藥者選擇用藥的因素之一。
  當然,說到底,這還是一種利害。
  所以用藥之道,來來去去,不是利,便是害,一言以蔽之,只是一個權衡利害的決策過程而已。

Reference:
1.         Towheed TE. Acetaminophen for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2006;(1):CD004257.
2.         Wegman A, van der Windt D, van Tulder M, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs or acetaminophen for osteoarthritis of the hip or knee? A systematic review of evidence and guidelines. J Rheumatol. 2004;31:344-354.
3.         Towheed T, Shea B, Wells G, et al. Analgesia and nonaspirin, non-steroidal anti-inflammatory drugs of osteoarthritis of the hip. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD000517.