2018年5月14日 星期一

服藥兵法:用藥進階班

〈廟算 = ?〉

  關於用藥之道,藥罐子經常強調這個概念:
  用藥治病,其實只不過是一個權衡利害的決策過程而已,簡單說,便是「合於利而動,不合於利而止。(《孫子兵法.火攻》)」

(From: Pixabay)
  單是這句話,說起來好像很簡單,做起來好像很輕鬆。實際上,背後的學問不可謂不深。
  《孫子兵法》在〈始計〉裡說:
  夫未戰而廟算勝者,得算多也;未戰而廟算不勝者,得算少也;多算勝,少算不勝,而況於無算乎?
  梅堯臣在注釋裡,補充說:
  多算,故未戰而廟謀先勝;少算,故未戰而廟謀不勝。是不可無算矣。
  張預在注釋裡,補充說:
  籌策深遠,則其計所得者多,故未戰而先勝。謀慮淺近,則其計所得者少,故未戰而先負。多計勝少計,其無計者,安得無敗?故曰:「勝兵先勝而後求戰,敗兵先戰而後求勝。」有計無計,勝負易見。
  由是觀之,孫子十分強調「算」的重要性。
  對,沒有「算」,何來「勝算」?
  常言道:「商場如戰場。」不管是行銷,還是行軍,其實同樣需要「廟算」。
  所謂「廟算」,簡單說,便是一個策略管理的過程,運用一些方法,例如強弱危機分析(SWOT Analysis),既要自我評估,又要評估競爭對手的強、弱、危、機,即優勢(Strength)(強)、劣勢(Weakness)(弱)、機會(Opportunity)(機)、威脅(Threat)(危),然後互相比較,孰強孰弱、孰優孰劣,從而模擬實際的情況,擬定具體的策略。
  在用兵上,一言以蔽之,便是「沙盤推演」。
  其實,用藥如用兵,用藥前同樣需要經過「沙盤推演」這個過程。
  這個過程便是「廟算」。
  至於實際上,廟算到底是什麼?
  唔……藥罐子不妨舉一個簡單的例子輔助說明一下吧!
  假設一個人剛剛感染傷風,開始流鼻水,需要服收鼻水藥。
  問題是,綜觀芸芸眾多收鼻水藥裡,怎麼選?
  這便是廟算的時間了。
  在用藥上,廟算主要有以下三方面:
一、
  《孫子兵法》在〈虛實〉裡說:
  能使敵人自至者,利之也。
  為什麼用藥者願意服藥?
  答案很簡單,一個字:「利」。
  簡單說,所有能夠讓用藥者願意用藥的理由,究其根本,總是離不開「利」。
  對,利字當頭,人為財死,鳥為食亡,自古皆然。
  不過任誰都知道,人為了「財」可以不求醫;人為了「食」可以不戒口,所以「財」、「食」顯然都不是「利」。
  那麼,「利」到底是什麼?
  在用藥上,「利」其實是指「適應症(Indications)」,在藥理學上,所謂「適應症」,是指一種藥的適用範圍,針對怎樣的對象,治療怎樣的病症,簡單說,便是「用途」。
  在這個例子裡,不論是什麼藥,只要能夠收鼻水,便是「利」,便是一種潛在的理想「藥」選,角逐提名參選,入圍候選名單,任君選擇。
  一般而言,常用的收鼻水藥主要是一些抗組織胺(Antihistamine),作用原理,顧名思義,主要在透過與H1-受體(H1-receptor)的作用,抗衡組織胺(Histamine),從而產生收乾鼻水的效果,紓緩流鼻水的症狀。
  問題是,暫時姑且撇開其他藥不說,單是市面上的抗組織胺,往往便已經不下十多種,還可以分為第一代抗組織胺、第二代抗組織胺兩種。
  嘩……這麼多,到底怎麼選?
  誠然,每個人是獨一無二的,同理,每種藥都是獨一無二的,就算同是一種利,裡面還是可以有多少之分、高低之別。
  這就是說,「利」其實只是一個相對的觀念,有多有少,有大有小。簡單說,利,還是可以打分數的:分數高,藥效自然會較強;分數低,藥效自然會較弱。
  從「質」方面來說,「利」固然可以是指「適應症」,不過從「量」方面來說,還可以是指「藥效」
  所以接下來的工作便是排名,根據藥性、藥效排名,理論上,排名愈高,實力便會愈強,藥效自然便會愈大。
  簡單說,除了看「利」外,還要看一看這到底是小利還是大利。
  一般而言,相較小利而言,大利應該是一個較理想的選項。換言之,藥效較大,自然是一個較理想的選項。
  問題是,實情真的是這樣嗎?
  其實,任誰都知道,排名本來便不是一件容易的事情,何況天下本無事,只要一排名,便會衍生很多問題,不是嗎?試想百曉生開始寫《兵器譜》的時候,江湖不就是從此多事嗎?
  還有,最重要的問題是,「大小」、「多少」、「高低」、「強弱」只是一個相對的觀念。實際上,既要問兩種藥的排名,還要問兩種藥的差距到底有多大?重要性到底有多大?
  對!一分便是一分,只差一分便差一名,這是鐵一般的事實。不過這一分真的這麼重要嗎?難道只差這一分便不能用這種藥嗎?
  舉例說,假設有兩種抗組織胺,唔……如果嘗試打一個分數的話,一個是九十分,一個是八十五分,理論上,分數愈高,藥效愈大。這點無錯。
  所以九十分乍看當然是一個較理想的選項。
  不過如果問藥罐子的話,八十分其實已經合格。換言之,只要八十分,便已經是一種不錯的抗組織胺,單是收乾鼻水,便已經綽綽有餘。
  所以不管是九十分,還是八十五分,兩者同樣是一種有效的收鼻水藥。
  這就是說,這些額外的五分、十分只不過是一種可有可無的數字,未必多餘,不過真的未必擁有實質的附加價值。
  對,在數學上,九十分、八十五分的確存在五分的差異,五分便是五分,不過在臨床上,這五分根本沒有臨床意義(Clinical Significance),簡單說,便是「無足輕重」,直接一點說,這五分算不上什麼。
  簡單說,兩者有沒有分別?在數字上,有,不過在臨床上,這到底有沒有意義?對不起,沒有,所以有等於沒有。
  何況就算是同一種藥,在不同的用藥者上,藥效還是可以不盡相同,所以就算是這本《兵器譜》,內容只是僅供參考而已,還是未必能夠放諸四海皆準。簡單說,便是「盡信書,則不如無書。(《孟子.盡心下》)」
  理論上,一般相信第一代抗組織胺、第二代抗組織胺的藥效彼此沒有明顯的差異。
  所以單是藥效,雙方打成平手,和局收場。
  這時候,還要怎麼選?
  除了看「利」外,還要看「害」。

二、
  《孫子兵法》在〈虛實〉裡說:
  能使敵不得至者,害之也。
  為什麼用藥者不願意服藥?
  答案很簡單,一個字:「害」。
  簡單說,所有能夠讓用藥者抗拒用藥的理由,究其根本,總是離不開「害」。
  其中一個便是「價格」。
  誠然,暫時姑且撇開其他因素不說,例如質素,舉凡買東西,貨比三家,價低者得,自古皆然。
  在上述的例子裡,假設現在九十分的價格是八十五分的兩倍,在這個情況下,你會不會用兩倍的價錢換這五分?
  唔……
  不論會不會,總會想一想吧?
  在相當程度上,這已經是一種廟算。
  好吧!除了「價格」外,還有一個,不用問,當然是「副作用」。
  跟「利」一樣,「害」其實只是一個相對的觀念,同樣可以打分數的,分數高,副作用自然會較多;分數低,副作用自然會較少。
  在上述的例子裡,因為第一代抗組織胺擁有較大的親脂性、較高的血腦障壁(Blood-brain Barrier)穿透性,所以較能進入大腦,影響中樞神經系統,從而產生睡意。
  相較第一代抗組織胺而言,第二代抗組織胺擁有較小的親脂性、較低的血腦障壁穿透性,所以大大減低嗜睡的副作用。
  所以在正常的劑量下,第二代抗組織胺一般較少會產生睡意。
  單是副作用,在一般的情況下,第二代抗組織胺看來小勝一仗,應該會是一個較理想的選項。
  請注意,藥罐子只是說「一般的情況」而已。這就是說,在「非一般的情況」下,情況便未必會相同了。
  那麼,「非一般的情況」到底是什麼?
  除了看「利」、「害」外,還要看「時機」。

三、時機
  藥罐子相信各位看倌一定會問:
  「藥罐子,你自己不是說了嗎?用藥只不過是權衡利害嗎?還需要談什麼時機嗎?」
  唔……對!用藥的大原則根本便是「權衡利害」。這點無錯。
  問題是,就算是書本上的「利」、「害」,還需要配合「時機」,才能夠真正清楚知道這到底是「利」?還是「害」?
  這話怎麼解?
  首先,同是一種利,你的「利」不見得是人家的「利」,同理,同是一種害,你的「害」不見得是人家的「害」。
  還有,最重要的是,就算是同一個用藥者,今天的「利」不見得是明天的「利」,上一刻的「利」不見得是下一刻的「利」,往往可能會隨著時間、環境不斷變化。
  簡單說,是利是害,還取決於時機。
  一件事可以正著說,同樣可以反著說,實際的定義本來便是一個主觀的概念,完完全全取決於用藥者的個人意願。
  在上述的例子裡,日間服用第一代抗組織胺固然可能會讓人產生強烈的睡意,給人一種昏昏欲睡的感覺,從而可能會影響用藥者的工作表現,這顯然是一種「害」。
  不過如果是晚上呢?
  既然這些第一代抗組織胺可能會產生睡意,自然便能夠幫助因為夜間流鼻水而難以入睡的用藥者入睡,高枕無憂,達到助眠的效果。
  所以在日間,這可能是一種「害」;不過在晚上,反而可能是一種「利」。所以利害還是會隨著時間而有所變化的。
  對,同一件事情,嗜睡是「害」,助眠是「利」,不是嗎?
  這其實就是「兵無常勢,水無常形(《孫子兵法.虛實》)」的道理,是利是害,還需要放在時間的洪流裡流一流,才能夠得出一個結論出來。